Ett fall av kronisk etylenglykolintoxikation utan klassiska metaboliska störningar
Abstract
Akut etylenglykolintoxikation ger vanligtvis upphov till acidos med högt anjongap, förhöjt osmolärt gap, förändrat mentalt tillstånd och akut njursvikt. Kroniskt intag av etylenglykol är dock en utmanande diagnos som kan visa sig som akut njurskada med subtila fysiska fynd och utan de klassiska metabola störningarna. Vi presenterar ett fall av kroniskt intag av etylenglykol hos en patient som presenterades med akut njurskada och upprepade förnekanden av en exponeringshistoria. Njurbiopsi var avgörande för att klarlägga orsaken till hans försämrade njurfunktion.
1. Introduktion
Ethylenglykol är en färglös, luktfri, sötsmakande kemikalie som finns i produkter som t.ex. frostskyddsmedel för bilar, vätskor för vindrutetorkare, lösningsmedel, rengöringsmedel och andra industriprodukter. Intag kan leda till depression i centrala nervsystemet, organdysfunktion och slutligen till döden om det inte behandlas.
I det akuta läget vid intag av etylenglykol bekräftas diagnosen hos en berusad individ genom djup anjongapmetabolisk acidos, förhöjt osmolärt gap och förhöjd etylenglykolnivå. Kroniskt intag av små mängder etylenglykol utgör dock en diagnostisk gåta eftersom laboratorieförändringar ofta saknas och fysiska symtom kan vara lindriga. Hittills har mycket få fallrapporter beskrivit kroniskt intag av etylenglykol.
En genomgång av litteraturen visar på gemensamma teman vid kroniskt intag av etylenglykol. Patienterna uppvisar akut njurskada och ett lätt förhöjt anjongap som försvinner med minimalt ingripande. De beskriver bukbesvär som sträcker sig från illamående, kräkningar och diarré till kramper i buken. Fall är också anmärkningsvärda för en tidigare historia av substansmissbruk eller en historia av depression .
Vi presenterar ett fall av kroniskt intag av etylenglykol hos en patient som presenterade oförklarlig akut njurskada, bukbesvär och anjongap acidos som löstes snabbt med understödjande behandling. I slutändan var en njurbiopsi nödvändig för att avslöja etiologin bakom hans försämrade njurfunktion. Detta fall illustrerar behovet av ett högt index för misstanke om intoxikation trots avsaknad av anamnes, minimala symtom och avsaknad av klassiska laboratorieavvikelser.
2. Fallpresentation
En 41-årig man med anamnes på hypertoni, migrän, stroke och depression presenterade sig på akutmottagningen och klagade på fem dagars buksmärtor, illamående och kräkningar. Den inledande undersökningen på akutmottagningen avslöjade en kreatininförhöjning på 696 μmol/L (7,9 mg/dL) från ett utgångsvärde på 80 μmol/L (0,9 mg/dL) sex veckor tidigare. Hans anjongap var förhöjt till 19, men i övrigt fanns inga elektrolytavvikelser. Hans ABG indikerade kombinerad metabolisk acidos och mild respiratorisk acidos. pH var 7,28, med HCO3 på 14,7 mmol/L (mEq/L) och PCO2 på 32 mmHg. Patienten var inte hypoxisk vid denna tidpunkt. Patientens Ca-nivå på dagen för intagningen var 9,2 mg/dL, med joniserat kalcium på 4,6 mg/dL. Under sjukhusvistelsen kontrollerades hans kalciumnivå dagligen och låg alltid inom det normala intervallet. Hans fysiska undersökning var okej och hans vitala tecken var stabila. Han rapporterade att han tog atenolol mot hypertoni, topiramat mot migrän och klopidogrel och simvastatin på grund av sin historia av stroke. Han förnekade att han använde tobak, alkohol eller illegala droger och han förnekade en familjehistoria av njursjukdom.
På intagningen var patienten oligurisk och gavs normal koksaltlösning med 200 ml/timme. Inom 24 timmar hade hans urinproduktion ökat till >100 cc/timme och anjongapet hade normaliserats. Trots dessa förbättringar fortsatte hans kreatinin att stiga och nådde en toppnotering på 1 370,2 μmol/L (15,5 mg/dL). Urinsedimentet visade icke-pigmenterade granulära avgjutningar utan cellulära avgjutningar eller kristaller. Ett njurultraljud visade normalstora njurar utan hydronefros eller nefrolithiasis. Ett njurmagnetiskt resonansangiogram visade på förlust av renal corticomedullär differentiering men var i övrigt okej. Komplementnivåerna var normala och serologierna för ANA, anti-GBM, ANCA, HIV och hepatit A, B och C var negativa. Immunofixering av serum och urin var också okej.
Under sin sjukhusvistelse fortsatte patienten att klaga på buksmärtor. En datortomografiundersökning av hans buk utfördes men visade inte på någon intraabdominell process som kunde förklara hans ihållande smärta. I ett försök att ytterligare utreda hans akuta njurskada genomgick patienten en njurbiopsi.
Ett kärnprov som lämnades in för mikroskopi avslöjade flera tubuli packade med dubbelbrytande oxalatkristaller (figurerna 1(a) och 1(b)). Tubulerna uppvisade degenerativa förändringar av epitelet, som kännetecknades av distension av lumen, ett lågt kuboidalt epitelfoder och vakuolisering av cytoplasman. Interstitium visade mild fokal inflammation, med infiltrat bestående främst av mononukleära element. Det fanns inga tecken på aktiv glomerulit och basalmembranen föreföll normal tjocklek. Vid immunofluorescens fanns ingen glomerulär eller tubulointerstitiell färgning för immunoglobuliner A (IgA), G (IgG) och M (IgM), C1q, C3, albumin, fibrinrelaterade antigener eller lätta kedjor. Vid elektronmikroskopi observeras sällsynta oregelbundna elektrontätheter i subendotelet i isolerade kapillärer, vilket tros representera instängning av makromolekyler snarare än immunkomplex.
(a)
(b)
(a)
(b)
(a) Tubules packed with oxalate crystals. H&E staining, 20x magnification. (b) Birefringent oxalate crystals. H&E staining, 20x magnification, using polarized light.
A diagnosis of extensive oxalate crystal deposition in the tubules was made with associated signs of acute tubular injury and mild focal interstitial inflammation indicative of a hyperoxaluric state.
The patient was confronted about ingestion of ethylene glycol but he adamantly denied any intentional ingestions. With supportive care, the patient’s kidney function gradually improved and the metabolic acidosis resolved. Vid utskrivningen var patienten inte längre oligurisk och hade ett kreatininvärde på 380 μmol/L (4,3 mg/dL).
Han återbesöktes en vecka senare på njurkliniken och rapporterade ihållande bukbesvär och illamående sedan utskrivningen. Frågan om etylenglykol togs återigen upp, men patienten förnekade återigen alla avsiktliga toxiska intag. Vid ett uppföljningsbesök på njurkliniken, en månad efter sjukhusvistelsen, uppmättes ett normaliserat kreatinin på 106 μmol/L (1,2 mg/dL) och normala anjon- och osmolära klyftor. En esofagogastroduodenoskopi i öppenvård för den ihållande buksmärtan avslöjade ingen källa till hans fortsatta obehag.
Sju månader efter sin första intagning på sjukhuset fördes patienten till akutmottagningen efter att ha hittats oemottaglig på ett hotellrum. Han hade nyligen intagit etylenglykol och olika piller i ett försök att avsluta sitt liv. Hans mentala status var förändrad. Laboratorievärdena visade HCO3 på 5 mmol/L (mEq/L) och kreatinin på 159 μmol/L (1,8 mg/dL). Han hade ett anjongap på 25 och ett osmolärt gap på 45. Urinsediment visade kalciumoxalatkristaller och hans etylenglykolnivå var 94 mg/dL (15,2 mmol/L). Patienten intuberades. Akut hemodialys och fomepizol påbörjades för etylenglykolförgiftning. Hans kreatinin nådde en toppnotering på 689,5 μmol/L (7,8 mg/dL). Vid extubation rapporterade han ett kroniskt intag av små mängder etylenglykol under de senaste månaderna, inklusive perioden före den första sjukhusvistelsen. Hans kreatininvärde vid utskrivningen från sjukhuset var 353,6 μmol/L (4 mg/dl). Han skrevs ut till en psykiatrisk institution och förlorade tyvärr sin uppföljning i öppenvården.
3. Diskussion
I USA rapporterades 5 400 exponeringar av etylenglykol till giftcentraler under 2005; 700 av dem var avsiktliga intag . Liksom andra alkoholer absorberas etylenglykol snabbt och fullständigt efter oralt intag och når högsta serumkoncentrationer inom en till två timmar . Inom 12-24 timmar metaboliseras den till de giftiga metaboliterna glykolsyra, glyoxylsyra och oxalat. Vid denna tidpunkt kvarstår ett anjongap på grund av närvaron av metaboliterna, men det osmolära gapet har försvunnit .
Därmed kan en fördröjning av presentationen leda till att det inte finns något osmolärt gap. På samma sätt kan intag av små mängder etylenglykol ge upphov till endast en lätt anjongap. Tillsammans kan dessa observationer leda en kliniker bort från att misstänka intag av etylenglykol.
Om etylenglykolförgiftning är en välkänd klinisk enhet som kännetecknas av neurologiska, pulmonella och kardiovaskulära symtom, är kroniskt intag av etylenglykol mindre vanligt och har inga klassiska kliniska fynd . I efterhand kan man konstatera att vår patients intagningssymtom var relaterade till kroniskt etylenglykolintag, en diagnos som blev uppenbar först efter det att njurbiopsin utförts och hans efterföljande självmordsförsök. Vid en genomgång av litteraturen har vi noterat några gemensamma teman som kan hjälpa klinikern att ställa en presumtiv diagnos av kroniskt etylenglykolintag när laboratoriefynden inte är entydiga och biopsi inte är omedelbart indicerad.
Patienterna beskriver i allmänhet bukbesvär som sträcker sig från illamående, kräkningar och diarré till kramper i buken . Dessutom kan anamnesen vara anmärkningsvärd för substansmissbruk eller humörstörningar . De första laboratorieresultaten kan vara anmärkningsvärda för akut njurskada och metabolisk acidos med anjongap som försvinner med minimalt medicinskt ingripande . En osmolär klyfta kan inte alltid förekomma, särskilt inte om intaget av etylenglykol är minimalt och om presentationen till sjukvården dröjer . Urinanalysen kan också vara okej.
Sammanfattningsvis är det inte enkelt att diagnostisera kroniskt intag av etylenglykol. Vår patient presenterade sig med vaga bukbesvär, akut njurskada och metabolisk acidos med anjongap som snabbt förbättrades och tillskrevs volymdepletion och akut njurskada. I slutändan var en njurbiopsi som visade att oxalatkristaller hade avsatts avgörande för att diagnosen skulle kunna ställas. Trots biopsiresultaten fortsatte vår patient att förneka avsiktligt intag av etylenglykol och först efter sitt självmordsförsök erkände han att han upprepade gånger intagit små mängder. Detta fall understryker vikten av att hålla en hög nivå av klinisk misstanke om kroniskt intag av etylenglykol trots avsaknad av exponeringshistoria och betydande laboratorieavvikelser, särskilt hos högriskpatienter med en historia av depression, buksmärtor och oförklarade akuta njurskador.
Interessentkonflikter
Författarna förklarar att det inte finns någon intressekonflikt när det gäller publiceringen av denna artikel.