Experter varnar för att rekommendera sammansatta bioidentiska hormoner i klimakteriet

Två internationellt erkända experter på kvinnors hälsa uttrycker oro över användningen av hormonterapi från ett sammansatt apotek för att hantera klimakteriebesvär.

Intervjuer med JoAnn E. Manson, MD, DrPH, och Cynthia A. Stuenkel, MD

Compounded bioidentical hormones (cBHT) är i bästa fall riskabla och troligen farliga, och bör regleras av Food and Drug Administration precis som andra produkter för hormonbehandling av klimakteriebesvär,1 enligt JoAnn E. Manson, MD, DrPH, professor i medicin vid Harvard Medical School och chef för förebyggande medicin vid Brigham and Women’s Hospital, och Cynthia A. Stuenkel, MD, klinisk professor i medicin vid University of California San Diego School of Medicine.

Dessa två internationellt erkända experter på kvinnors hälsa, som båda är tidigare ordföranden för North American Menopause Society, har i en kommentar som publicerats i JAMA Internal Medicine1 utfärdat en varning om de faror som kliniker, inklusive endokrinologer, bör beakta innan de skriver ut ännu ett recept på sammansatt bioidentisk hormonersättningsterapi.

Dr Manson och Dr Stuenkel har under en längre tid försökt att uppmärksamma konsekvenserna av att använda dessa sammansatta hormonprodukter och att uttrycka hur brådskande det är att göra endokrinologer, primärvårdsläkare och kvinnor medvetna om farhågorna för att stoppa ytterligare förskrivning av cBHT.

För att vara mycket tydlig: ”Vi har inga betänkligheter när det gäller bioidentiska hormonterapiprodukter som har godkänts av FDA”, sade Dr Manson till EndocrineWeb, ”Vår poäng är att se till att kvinnor som vill ta bioidentiska hormoner får ett recept på en FDA-godkänd hormonformulering (antingen transdermalt eller oralt) och inte på en sammansatt produkt.”

Faran med sammansatta bioidentiska hormoner

Detta brådskande ärende härrör från en bedömning att cBHT, även om det är populärt bland kvinnor som betraktar dessa produkter som mer ”naturliga”, är mer skadligt än fördelaktigt för patienter som söker symtomlindring i samband med övergångsfasen i klimakteriet.

”Ett sammansatt bioidentiskt hormon ges ut från ett sammansatt apotek, eller möjligen ett apotek i detaljhandeln”, men dessa produkter har inte godkänts av FDA, medan bioidentiska hormonpreparat som godkänts av FDA åtföljs av en bipacksedel med en beskrivning av risker och fördelar.

För så länge sedan som 2012 larmade Pieter A. Cohen, MD, docent i medicin vid Harvard Clinical and Translational Science Center, om kosttillskott i en kommentar som publicerades i New England Journal of Medicine2 .

Parametrarna i Dietary Supplement Health and Education Act från 1994 skyddar tillverkarna från att uppfylla samma stränga regler för säkerhet och effektivitet innan de marknadsför dessa populära receptfria, näringsämnen och växtbaserade produkter.2

Dr Stuenkel och Manson identifierade sex problem med skräddarsydda sammansatta bioidentiska hormoner för att argumentera för att patienterna ska undvika dessa apotekstillverkade produkter framför traditionell hormonersättningsterapi.1

De har följande farhågor – som liknar de försiktighetsåtgärder som tagits upp med avseende på kosttillskott:

• Misslyckande med bevis för effektivitet och säkerhet
• Förlust av enhetlig produktdosering
• Inkonsekventa standarder för tillverkning
• Otillräcklig federal och delstatlig tillsyn
• Misslyckande med en bipacksedel med uppgifter om potentiella risker vid användning
• Potential för kontaminering av produkten eller föroreningar eller både och

Bioidentiska hormoner i sammansättning faller under denna förordning, och har blivit ett växande fokus för oro från många professionella medicinska organisationer, med praktiskt taget alla medicinska sällskap som ger vägledning till kliniker som rekommenderar att cBHT inte förskrivs,3,4 enligt författarna.

Som användningen av cBHT ökar så ökar också oron

Drs Manson och Stuenkel fann nya uppgifter om cBHT, som visar att användningen är utbredd, i vissa åldersgrupper är den lika stor som användningen av traditionell, FDA-reglerad hormonterapi, och att kvinnor inte är medvetna om riskerna.1

”Det här är en uppmaning till åtgärder för att berätta sanningen för kvinnor”, säger Dr Manson till Endocrine Web. ”Kvinnor får inte information om risker”, säger hon. ”För närvarande finns det inget krav på att ge information om risker, så kvinnor leds till att tro att sammansatta hormoner är lika säkra eller säkrare och mer naturliga än bioidentisk standardhormonersättningsterapi.”

När kvinnor tar FDA-reglerad hormonterapi, säger hon, får de en bipacksedel med en varning i form av en svart låda, där riskerna för hjärtsjukdomar, hjärtinfarkter, slaganfall och bröstcancer beskrivs i detalj. Så är inte fallet med sammansatta produkter.

Ett annat viktigt och inte så välkänt faktum är att det finns en mängd olika systemiska formuleringar av klimakteriehormoner tillgängliga, men alla är inte godkända av FDA (om inget annat anges), bland annat: 1

Estrogenprodukter:

Progesteronpreparat:

• Mikroniserade progesteronkapslar för oral användning*

Kombinationsprodukter:

• Estradiol och progesteron
• Estriol och progesteron
• Bi-östrogen och progesteron
• Tri-östrogen och progesteron

Testosteron

*Endast dessa har fått FDA-godkännande

Popularitet har ersatt säkerhet

Trenden inom hormonersättningsterapi (HRT) har varit en stadig ökning av populariteten för sammansatta bioidentiska hormoner sedan publiceringen av Women’s Health Initiative-resultaten som efter fem år av dagligt oralt konjugerat ekvint östrogen kombinerat med medroxyprogesteron hos kvinnor i åldrarna 50 till 79 år, skadorna översteg de förväntade fördelarna när det gäller förebyggande av kroniska sjukdomar.5

Kelebritetsstödet från högprofilerade skådespelare som Angelina Jolie, Susan Sarandon, Samatha Jones, Whoopi Goldberg och Rose O’Donnell har gett bränsle åt en önskan om och acceptans av bioidentisk hormonbehandling för att hantera vanliga besvär i samband med klimakteriet.

Ett nytt klimat och äntligen ett lyhört öra

I en relaterad nyhet har dr. Manson, som är huvudansvarig för Women’s Health Initiative och medförfattare till den senaste JAMA-analysen efter en långtidsuppföljning på över 18 år, rapporterade att användningen av HRT i fem till sju år inte var kopplad till risken för dödlighet av alla orsaker, kardiovaskulära sjukdomar eller cancer.6

Dr Stuenkel och Mansons ansträngningar att publicera denna ”uppmaning till handling” började för mer än fem år sedan.

Författarna berättade för EndocrineWeb att ”till och med några av de ledande tidskrifterna var inte bekanta med området; de frågade: ’Var finns forskningen?'”. Tills nu.

För att stärka vad de redan visste och för att få ytterligare bevis för sina farhågor, sade Dr Stuenkel, samlade hon och Dr Manson in flera undersökningar. Bland deras resultat:1

• Under 9 % av 3 725 tillfrågade kvinnor använde sig av hormonbehandling, varav en tredjedel använde en sammansatt bioidentisk hormonformulering.
• Med andra ord, ungefär 1 till 2 % av de tillfrågade kvinnorna använde sig av hormonbehandling.5 miljoner kvinnor i USA som är 40 år eller äldre har använt cBHT.
• Hälften av kvinnorna som tog cBHT trodde felaktigt att formuleringen var FDA-godkänd.

”Även om undersökningarna inte innehöll annan värdefull information, ”Dr. Stuenkel sade, ”såsom hur länge kvinnorna använde de bioidentiska terapierna, kan denna information hjälpa till att informera kliniker.”

Det är dags att ändra inriktning innan förskrivning

Krav på förpackningsmärkning skulle vara en bra utgångspunkt, sade de.

”Vi anser att all utdelning av hormonterapi bör åtföljas av en förpackningsmärkning”, sade Dr. Stuenkel. I JAMA Internal Medicine-artikeln hänvisade de till detta som ”den enklaste bristen att åtgärda”

Författarna påpekade dessutom att FDA 2003 stipulerade att ”i avsaknad av bevis för motsatsen bör alla godkända produkter för hormonbehandling av klimakteriebesvär anses ha samma risker som de som utvärderades i WHI och inkludera samma rutor med varningar (klassmärkning).”3

Det betyder förstås att även lågdos vaginala östrogenbehandlingar, med liten om ens någon systemisk absorption, borde innehålla samma varningar om hjärtinfarkt, stroke, blodproppar, bröstcancer, endometriecancer och demens.

Läkarna föreslår att cBHT-produkter ska märkas med att de inte har FDA-godkännande och att riskerna med att använda dessa produkter är okända (eller kan ha samma risker som för FDA-godkända terapier).

Aktionssteg för förskrivare av kvinnohälsa och lagstiftare

Vad bör endokrinologer och husläkare göra framöver?

Enligt doktorerna Stuenkel och Manson:

• Var försiktig med att förskriva cBHT. Informera patienterna fullständigt om produkterna förskrivs.
• Deltag i uppmaningen till handling genom att kontakta sina delstatliga apoteksnämnder, som i första hand reglerar sammansatta apotek, med tillsyn av FDA. Be dem insistera på att apoteken ska tillhandahålla en bipacksedel för patienten.
• Begär att delstaternas lagstiftare antar lagar som kräver att denna information ges till patienterna.

Kongressen skulle också kunna ge FDA full rättslig auktoritet över branschen för sammansatt hormonterapi.

Författarna har inte rapporterat några intressekonflikter.

Källor

1. Stuenkel, CA. och Manson, JE: Compounded Bioidentical Hormone Therapy: Skadar den rättsliga dubbelstandarden kvinnor? JAMA Internal Medicine. Publicerad online den 9 oktober 2017. Tillgänglig på: https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/article-abstract/2656887 Tillgänglig den 10 oktober 2017.
3. Cohen PA. Assessing supplement safety-the FDA’s controversial proposal. N Engl J Med. 2012;366:389-391.
4. US Food and Drug Administration. Östrogen och östrogen med gestagenbehandlingar för postmenopausala kvinnor. Tillgänglig på: www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/InformationbyDrugClass/ucm135318.htm. Tillgänglig den 13 oktober 2017.
5. Goodman NF, Cobin RH, Ginzburg SB, Katz IA, Woode DE. American Association of Clinical Endocrinologists Medical Guidelines for Clinical Practice for the Diagnosis and treatment of menopause. Endocrine Practice. 2011;17(Suppl6):1-25.
6. Cobin RH, Goodman NF. American Association of Clinical Endocrinologists and American College of Endocrinology Position Statement on Menopause-2017 update. Endocrine Practice. 2017;23(7):869-880.
7. Manson, JE et al. Menopausal Hormone Therapy and Long-Term All-Cause and Cause-Specific Mortality. JAMA. September 12, 2017. https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2653735 Tillgänglig 12 oktober 2017.

.