FDA godkänner ett nytt oralt läkemedel för måttlig till svår RA

Personer med måttlig till svår reumatoid artrit (RA) som inte har svarat bra på en eller flera läkemedel som hämmar tumörnekrosfaktor (TNF) har nu ett nytt alternativ. Den amerikanska läkemedelsmyndigheten FDA godkände nyligen baricitinib (Olumiant), ett piller som tas en gång om dagen.

Baricitinib är ett målinriktat sjukdomsmodifierande antirheumatikum (DMARD) som blockerar Janus kinas (JAK), en grupp enzymer som gör det möjligt för inflammatoriska signaler att aktiveras inuti en cell. Det är det andra läkemedlet i denna klass som kommer ut på marknaden för behandling av RA; tofacitinib (Xeljanz) var det första, som godkändes 2012.

”Det är inte ett biologiskt läkemedel utan en ”liten molekyl”, eller ett oralt, målinriktat medel, som är mycket effektivt för att behandla tecken och symtom på RA”, förklarar Paul Howard, MD, en reumatolog i Scottsdale, AZ. Det förväntas bli betydligt billigare än biologiska läkemedel.

Säkerhetsproblem

Baricitinib-tillverkaren Eli Lilly and Company hade sökt godkännande för både en 2 mg-dos och en 4 mg-dos, men FDA godkände det i slutet av maj 2018 endast i en 2 milligram (mg)-dos. Myndigheten uttryckte oro över fall av djup ventrombos (DVT) i kliniska prövningar hos patienter som tog 4 mg-dosen. DVT är en blodpropp som bildas i en djup ven, vanligtvis i benet. Det kan orsaka svullnad, rodnad och smärta och kan lossna och vandra till lungan, vilket kan vara dödligt.

Donald Miller, PharmD, professor i apotekspraktik vid North Dakota State University i Fargo, satt med i FDA:s rådgivande kommitté för artrit när den behandlade Eli Lillys ansökan om baricitinib i slutet av april. Han röstade för godkännande av 2 mg-dosen och mot godkännande av 4 mg-dosen.

”Det fanns inte tillräckligt många patienter på någon av doserna för att vara säker på den verkliga andelen djupa ventromboser, men den bästa slutsatsen vi kunde komma fram till var att 2 mg-dosen gav det mesta av effekten av 4 mg-dosen och troligen mindre av risken för djupa ventromboser”, förklarar Miller.

Baricitinib kommer att ha en boxad varning för risken för trombos (blodproppar) samt allvarliga infektioner och maligniteter. Dess huvudkonkurrent, tofacitinib (som också godkänts i den lägre av de två doser som företaget ansökte om), har en liknande varning i rutan, minus trombosvarningen.

”Det är en viktig potentiell risk som läkare måste vara medvetna om, och vi kommer att utbilda läkare om detta”, säger Pete Salzmann, MD, vice vd för immunologi på Eli Lilly. ”Reumatologer är väl medvetna om hur de ska känna igen både patienter med ökad risk för trombos och hur de ska övervaka det löpande. Vi tar den utbildningen på allvar.”

Dr Salzmann säger att 4 mg-dosen är godkänd i andra länder och att Eli Lilly kommer att fortsätta att försöka få den godkänd även här. ”Vi samarbetar med FDA för att definiera en väg för ett eventuellt godkännande av 4 mg i USA”, säger han.

Experter säger att den totala marknaden för baricitinib kan vara liten, eftersom den godkändes för patienter som har misslyckats med minst en TNF-hämmare, men dr Salzmann säger att dessa patienter behöver alternativ. ”Det här är en grupp som läkarna säger till oss har det största otillfredsställda behovet. De som har misslyckats med anti-TNF är de som har störst problem med att få ett bra kliniskt resultat”, säger Dr Salzmann.

Bekvämlighetsfaktor

En fördel med att använda detta läkemedel är att det tas oralt en gång om dagen; TNF-hämmare och andra biologiska läkemedel injiceras eller infunderas däremot så ofta som en gång i veckan. JAK-hämmare, inklusive baricitinib, ”är oralt aktiva, inte injicerbara, vilket är ett mycket bra alternativ”, säger David Pisetsky, MD, reumatolog och professor i medicin vid Duke University Medical Center i Durham, NC. ”Det finns många patienter som inte vill ha injektioner eller infusioner, så det finns en bekvämlighet med ett piller som tas en gång om dagen som många skulle välkomna.”

Priset kommer sannolikt att vara ett annat försäljningsargument. Eli Lilly säger att bariticinibs årskostnad kommer att vara 24 930 dollar – Dr Salzmann säger att det är 60 procent mindre än den ledande TNF-hämmaren. Men det slutliga priset som en konsument betalar beror på många faktorer, inklusive försäkringsskydd.

När det gäller effekt säger Dr Salzmann att i studier sågs förbättringar av symtomen redan efter en vecka. ”Snabb symtomlindring, särskilt för patienter som har misslyckats med en eller flera behandlingar, är något som de är oroliga och glada över. Det är en fördel”, säger han.

Varje läkemedel jämförs

Det har inte gjorts några direkta studier som jämför baricitinib med tofacitinib. Även om de båda är JAK-hämmare säger dr Pisetsky att de har skillnader.

”Det finns ett antal enzymer i JAK-familjen som hämmas av JAK-hämmare. Dessa två läkemedel hämmar ett gemensamt enzym, men var och en hämmar ett annat enzym som är annorlunda”, förklarar han. ”Det är inte helt klart om dessa skillnader för RA skulle göra så stor skillnad i effektivitet. Finns det patienter som reagerar på en JAK-hämmare snarare än en annan? Det får framtiden utvisa.”

FDA säger att patienterna inte bör kombinera baricitinib med andra JAK-hämmare, biologiska läkemedel eller starka immunsuppressiva medel som DMARD-preparaten azathioprin och ciklosporin, även om det kan kombineras med metotrexat och vissa andra DMARD-preparat.

Eli Lilly säger att man kommer att lansera baricitinib i USA denna månad.

Författare: Jennifer Davis