Gör dessa ingrepp vid kongestiv hjärtsvikt

Huruvida patientens hjärtsvikt kan vara kronisk och ett symptom på en underliggande hjärtskada, kan den också vara ett resultat av problem med en hjärtklaff, akut kranskärlssyndrom, högt blodtryck, feber, akut andningsnödsyndrom eller vissa läkemedel, säger Zanotti.

– Använd stående order.

Madonna Scatena, RN, MSN, sjuksköterska på akutmottagningen vid Advocate Christ Medical Center i Oak Lawn, IL, säger: ”Stående order är mycket användbara på akutmottagningen, så att patienten snabbt kan bedömas och behandlas”. Om sjuksköterskorna på akutmottagningen på Advocate Christ misstänker hjärtinfarkt sätts patienten på en hjärtmonitor, syrgas och en intravenös (IV) startas.

”Vården bör inte fördröjas vid triage genom att man tar en lång anamnes och dokumenterar en omfattande lista över mediciner. Detta kan göras vid ett senare tillfälle”, säger hon. ”CHF-patienten bör föras direkt till behandlingsrummet där vården kan inledas utan dröjsmål.”

Ronald Reagan – UCLA:s akutmottagning arbetar på en process för tidig identifiering av CHF, säger Johanna Bruner, MS, RN, FNP, chef för kardiologiska tjänster. ”Tidig identifiering leder till ett tidigare ingripande och bättre patientresultat”, säger hon. ”Det ultimata långsiktiga målet är att förkorta vistelsetiden och förhindra återinläggning.”

Triagesjuksköterskan ger patienten ett EKG inom 10 minuter, följt av en lungröntgen. ”Sedan får de uppmärksamhet av akutläkaren eller en sjuksköterska för att snabbt få igång rätt medicinering”, säger Bruner. ”Ju snabbare man påbörjar behandlingen, desto snabbare minskar belastningen på hjärtat.”

– Ta hänsyn till patientens utgångsläge.

Zanotti säger: ”Patienter med hjärtsvikt kan också ha andra medicinska problem som kan försvåra igenkänningen till en början. ”Historien är viktig. Är detta ett akut eller kroniskt problem?”

Om problemet är kroniskt säger hon att man ska ”få en känsla av var patienten befinner sig i förhållande till sitt utgångsläge”. Be patienten bedöma sin andfåddhet eller dyspné för att bedöma var han eller hon befinner sig, baserat på sitt personliga bästa. Detta hjälper också till att veta om insatserna fungerar för patientens symtomkontroll.” (Se relaterade artiklar om omedelbara interventioner vid hjärtsvikt, subtila tecken på hjärtsvikt och användning av nitroglycerin nedan.)

Källor

För mer information om vård av patienter med hjärtsvikt på akutmottagningen kan du kontakta:

Måste göra interventioner för din nästa hjärtsviktspatient

Cyanotisk och oförmögen att prata, omedveten om sin omgivning, knappt mottaglig, med allvarliga andningssvårigheter. Det var tillståndet hos en 76-årig kvinna som fördes till akutmottagningen på Good Samaritan Hospital Medical Center i West Islip, New York.

”Vid ankomsten visade en fysisk inspektion bilaterala pitting- och perifera ödem i de nedre extremiteterna som hade spridit sig till ljumskarna”, säger Eileen Swailes, RN, sjuksköterska och chef för akutmottagningens överflödsenhet. ”Hennes pulsoximetri vid rumsluft var 82 %.” Dessa åtgärder vidtogs:

• Oxygen administrerades via 100 % nonrebreather.
• Efter resultaten av de arteriella blodgaserna placerades patienten på kontinuerligt positivt luftvägstryck (C-PAP). ”Hennes färg började förbättras omedelbart”, säger Swailes. ”Intubation övervägdes, men man bestämde sig för att ge interventionerna några minuter att verka.”
• Två storborrade intravenösa (IV) linjer placerades och baslinjeblodprov togs, inklusive en nivå av natriuretisk peptid i hjärnan.
• Furosemid 100 mg administrerades intravenöst och nitroprussid hängdes upp på 10mcg/kg/min och titrerades till blodtrycket.
• Ett EKG och stat bärbar lungröntgen gjordes, vilket visade bilaterala infiltrat.
• Auskultation av lungfälten visade bilaterala nedre lungfälten minskade andningsljud.
• Patienten övervakades noga då nitroprussid titrerades med några minuters mellanrum. ”När blodtrycket sakta sjönk började blodtrycket att verka”, säger Swailes. ”Under loppet av en timme förbättrades hennes mentala status. Hon kunde identifiera att hon befann sig på ett sjukhus, men kunde inte minnas vad som hade hänt henne.”
• Kvinnans andningsstatus fortsatte att förbättras. Efter en andra arteriell blodgas togs hon bort från C-PAP och placerades på en venti-mask.

”Patienten togs in och fortsatte att förbättras, även om hon under loppet av de följande dagarna blev anemisk och behövde en blodtransfusion”, säger Swailes. ”Familjen och patienten var överens om att patienten inte följde med i hanteringen av sin kroniska hjärtinfarkt och att bristen på familjestöd skulle öka sannolikheten för att den här händelsen skulle inträffa igen. Hon skrevs ut till ett vårdhem och fortsätter att må bra där.”

Omedelbara ingripanden

Observering av pulsoximetri i rumsluft, administrering av extra syrgas vid behov, tillgång till dropp för att avlasta vätskeöverbelastningen, basala laboratorieundersökningar och administrering av diuretika. Alla dessa saker bör göras omedelbart för en hjärtkärlpatient, säger Swailes.

”Dosen diuretikum bör vara högre än vad patienten för närvarande tar hemma. Den bör administreras intravenöst”, tillägger Swailes. Här är andra åtgärder att vidta:

• Begär en röntgenundersökning av bröstkorgen, arteriella blodgaser och EKG. ”Morfin kan ges mot ångest, särskilt för dem med medföljande högt blodtryck”, säger Swailes.
• Överväg användning av vasodilatatorer. ”Vasodilatorer som t.ex. sänker blodtrycket snabbt och minskar preload och afterload. Men dessa kan inte ges till patienter med akut hjärtinfarkt som åtföljs av minskat perifert kärlmotstånd”, säger Swailes.

Patienter som också uppvisar högt blodtryck bör få vasodilatorer samt diuretika. ”De oregelbundna hjärtslagen kan vara ett resultat av låg hjärtminutvolym. I detta fall skulle inotropa medel vara fördelaktiga”, säger Swailes.

• Få fram en faktisk vikt.
• Placera patienten på natriumrestriktioner i kosten.
• Upprätta en bra utskrivningsplanering.

”Detta innefattar uppföljning i samhället samt en nutritionskonsultation på akutmottagningen”, säger Swailes. ”Detta bör göras så snart patienten är tillräckligt frisk för att förstå informationen.”

Misstänk CHF även vid detta vaga klagomål

En gradvis utveckling av ansträngningsdriven dyspné kanske inte får dig att misstänka kongestiv hjärtsvikt (CHF) omedelbart, men uteslut inte detta tillstånd om patienten presenterar sig på detta sätt.

En 78-årig man rapporterade detta tillstånd till akutmottagningens sjuksköterskor på Clarian West Medical Center i Avon, IN. Han tillade att han hade fått diagnosen lunginflammation för två veckor sedan, men att han mådde bra med nuvarande behandling. Han hade ingen historia av kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL) eller hjärtinfarkt.

Hursomhelst var ”en snabb sjuksköterskebedömning en nyckelkomponent för en snabb diagnos av hjärtinfarkt” för den här patienten, rapporterar Caroline Lynn, BSN, RN, FNE, SANE, skiftkoordinator för akutmottagningen. Sjuksköterskorna på akutmottagningen noterade en lätt ökning av andningsfrekvensen och ansträngningen, en syremättnad på 84 i pulsoximetern, utspridda knäppningar i alla lungfält per auskultation och ett klagomål på generaliserad svaghet. Patienten placerades omedelbart på en hjärtmonitor, ett EKG gjordes och en röntgenundersökning av bröstkorgen beställdes. Ett fullständigt blodstatus, en grundläggande metabolisk panel, troponin och natriuretisk peptid i hjärnan togs fram.

”Patientens klagomål var vaga, och han uppvisade inget uttalat perifert ödem”, minns Lynn. ”En snabb diagnos kunde ställas, delvis tack vare vår rationaliserade algoritm. Patienten togs in och skrevs ut fyra dagar senare.”

Titrerar nitroglycerin mer aggressivt

Nitroglycerin bör titreras aggressivt hos din patient med hjärtsvikt, säger Madonna Scatena, RN, MSN, avancerad sjuksköterska på akutmottagningen vid Advocate Christ Medical Center i Oak Lawn, IL.

”Många akutmottagningssjuksköterskor tycks vara ovilliga att göra detta”, säger hon. ”Målet är en sänkning av det genomsnittliga arteriella trycket med 20 % från det ursprungliga värdet. Detta kräver frekvent övervakning av blodtrycket och hjärtfrekvensen.”