Gonorré: Behandling och hantering av den manliga patienten

US Pharm. 2016;41(8):41-44.

ABSTRACT: Gonorré är den näst vanligaste smittsamma sjukdomen i USA. Från 2010 till 2014 ökade antalet fall av denna sexuellt överförbara sjukdom med 10,5 % i USA. Cefixim, som en gång var förstahandsalternativet för behandling av Neisseria gonorrhoeae, håller snabbt på att avta i effektivitet, liksom flera andra cefalosporiner. På samma sätt har fluorokinolonresistenta stammar av N gonorrhoeae rapporterats. Till följd av detta har användningen av dessa medel minskat. CDC rekommenderar för närvarande dubbelbehandling med ceftriaxon och azitromycin för de flesta gonokockinfektioner. Multiresistent gonorré håller på att bli ett allvarligt hälsohot i USA

Neisseria gonorrhoeae är den näst vanligaste smittsamma sjukdomen i USA, efter Chlamydia trachomatis.1 CDC uppskattar att >800 000 nya fall av N gonorrhoeae-infektion inträffar varje år i USA.1 Från 2010 till 2014 ökade det nationella antalet rapporterade N gonorrhoeae-infektioner med 10,5 %, från 100,2 fall till 110,7 fall per 100 000 personer (FIGUR 1).2 Denna ökning beror främst på en ökning av antalet män som smittats av N gonorrhoeae.2

Klassificering

N gonorrhoeae-infektioner kan klassificeras som antingen okomplicerade eller komplicerade. Okomplicerade infektioner är mycket vanligare och omfattar alla urogenitala, anogenitala eller faryngeala infektioner orsakade av N gonorrhoeae som inte leder till bakteriemi. En N gonorrhoeae-infektion som resulterar i bakteriemi och/eller spridning av bakterier till leder och vävnader anses vara en komplicerad infektion.3,4

Riskfaktorer

Riskfaktorer för N gonorrhoeae är bland annat sexuell kontakt med nya eller flera partners, sexuell kontakt med en person som har samtidiga partners och sexuell kontakt med en person som för närvarande är infekterad med N gonorrhoeae. Andra riskfaktorer är bland annat inkonsekvent kondomanvändning vid sexuell kontakt med icke-monogama partners, tidigare historia av N gonorrhoeae-infektion och byte av sex mot pengar, droger eller andra föremål.1

För att hjälpa till att förhindra smittspridning rekommenderar CDC att alla sexuellt aktiva kvinnor i åldrarna <25 år, samt äldre kvinnor med flera riskfaktorer, undersöks för N gonorrhoeae varje år. Män som har haft sexuell kontakt med andra män under det föregående året bör screenas minst en gång om året på den plats där de kan ha exponerats (dvs. uretralt, rektalt eller pharyngealt). Män i åldern <35 år och kvinnor i åldern <30 år som vistas i kriminalvårdsanstalter bör screenas för N gonorrhoeae vid intagningstillfället, oavsett riskfaktorer. Gravida kvinnor i åldern <25 år bör screenas vid det första prenatala besöket.1

Kliniska tecken och symtom

Många genitala gonokockinfektioner är asymptomatiska; det är dock vanligare att dessa infektioner ger symtom hos män än hos kvinnor.5 Manliga urogenitala symtom är bland annat tecken på urinrörsinflammation eller epididymit, till exempel dysuri eller ensidig svullnad av testiklar.5 Män med extragenitala infektioner i rektum är ofta symtomfria, men patienterna kan uppvisa tecken på proktit, till exempel förstoppning, rektal smärta och rektal blödning.5 De som har gonokockinfektioner i svalget är vanligtvis symtomfria, men om symtom föreligger kan de innefatta halsont och svalget exsudat.5

Symtomen på N gonorrhoeae får ofta männen att söka vård före utvecklingen av komplikationer, men inte tillräckligt tidigt för att förhindra överföring till andra människor. De flesta kvinnor förblir asymtomatiska tills komplikationer som t.ex. bäckeninflammation utvecklas.1

Vissa sexuellt överförda och icke-sexuellt överförda patogener, liksom vissa icke-infektiösa processer, kan uppvisa tecken och symtom som liknar dem som uppträder vid N gonorrhoeae-infektion. Därför bör en preliminär diagnos baserad på anamnes och fysisk undersökning bekräftas genom mikrobiologisk testning.5 Nukleinsyraamplifieringstest (NAAT) används vanligtvis för initial mikrobiologisk bekräftelse av N gonorrhoeae; dessutom kan odlingar krävas om antibiotikaresistens är ett problem. För män räcker det med ett uretralsvabb för NAAT, men kvinnor bör få ett vaginalt eller endometrialt svabb. Oavsett symtom bör NAAT-metoden genomföras före en bekräftad diagnos av N gonorrhoeae-infektion.5 Misstänkta N gonorrhoeae-infektioner behandlas ofta empiriskt innan NAAT är slutförd.4

Behandling

N gonorrhoeae är välkänt för sin förmåga att anpassa sig till och motstå mikrobiella terapier. Uppdaterade riktlinjer publicerades 2015, inklusive nya behandlingsregimer för multiresistenta N gonorrhoeae.1 Se TABELL 1 för en sammanfattning av behandlingsregimer för gonokockinfektioner. Den nya rekommendationen för behandling av okomplicerade gonokockinfektioner i livmoderhalsen, urinröret och rektum är en engångsdos ceftriaxon 250 mg givet IM, utöver en engångsdos azitromycin 1 g givet oralt. Dessa läkemedel ska administreras på vårdgivarens klinik under direkt övervakning, om möjligt, för att säkerställa att patienten fullföljer behandlingen.1 Azitromycin är att föredra framför en tetracyklin eftersom det har en lägre grad av N gonorrhoeae-resistens.

Ett annat viktigt övervägande i det terapeutiska beslutsfattandet är patientens följsamhet, vilket är mer troligt med en oral engångsdos av azitromycin än med alternativ multidosbehandling. Dessutom är azitromycin ett effektivt terapeutiskt alternativ för okomplicerade genitala C trachomatis-infektioner. Därför är denna dubbelbehandlingsregim ett tilltalande alternativ på grund av möjligheten till gonokock- och klamydiakoinfektion.1 Doxycyklin kan användas som ett alternativ om patienten är allergisk mot azitromycin. Om doxycyklin används ska det doseras med 100 mg oralt två gånger dagligen i 7 dagar.1 Hos manliga patienter kan doxycyklin också användas för att behandla epididymit eller proktit orsakad av gonokockinfektioner.4

Om ceftriaxon inte finns tillgängligt vid behandlingstillfället kan cefixim användas som ett alternativ. N gonorrhoeae har dock utvecklat ökad resistens mot cefixim. Av denna anledning bör cefixim användas endast när ceftriaxon inte är tillgängligt.1,2 När cefixim används bör det ges som en oral engångsdos på 400 mg.1 Om patienten har en cefalosporinallergi är dubbelbehandling med orala engångsdoser av gemifloxacin 320 mg och azitromycin 2 g ett alternativ. Alternativt kan gentamicin ges som en engångsdos på 240 mg IM i stället för gemifloxacin.1

Okomplicerade N gonorrhoeae-infektioner i farynx är mycket svårare att utrota än okomplicerade urogenitala och anorektala infektioner, och tillförlitliga botningsfrekvenser på >90 % av infektionerna uppnås med mycket få antibiotika-regimer.1 CDC rekommenderar för närvarande att patienter med okomplicerade gonokockinfektioner i farynx behandlas med en regim som består av en engångsdos ceftriaxon 250 mg IM i tillägg till en oral engångsdos azitromycin 1 g. Kliniska prövningar visade att behandling av farynxinfektioner med ceftriaxon resulterade i en botningsfrekvens på 98,9 %.1

Patienter med okomplicerade gonokockinfektioner i livmoderhalsen, urinröret och/eller ändtarmen behöver inte ett uppföljande test för att kontrollera att de är botade om de behandlas med en rekommenderad första linjens eller en alternativ regim.1 Patienter med okomplicerade N gonorrhoeae-farynxinfektioner behöver inget kurtest om de behandlas med ceftriaxon och azitromycin, men om en alternativ regim används ska patienten återvända till läkarmottagningen 14 dagar efter behandlingen för att få ett kurtest.1

Komplicerade gonokockinfektioner är mycket mer sällsynta än okomplicerade infektioner och kan leda till allvarliga tillstånd, till exempel septisk artrit, endokardit och/eller meningit. Patienter med komplicerade gonokockinfektioner som leder till artrit bör få ceftriaxon 1 g IM eller IV var 24:e timme i minst 7 dagar, tillsammans med en oral engångsdos azitromycin på 1 g. Om ceftriaxon inte finns tillgängligt kan cefotaxim 1 g var 8:e timme ges IV i minst 7 dagar och åtföljas av en oral engångsdos azitromycin på 1 g.1,6 I CDC:s riktlinjer anges att patienter med artrit-dermatit-syndrom kan trappas ner till oral behandling styrd av antimikrobiell känslighet när klinisk förbättring har noterats under 24-48 timmar, för en total behandlingstid på minst 7 dagar.1 Patienter som utvecklar gonorrheal meningit får ceftriaxon 1 till 2 g IV var 12 till 24 timme i 10 till 14 dagar, plus en oral engångsdos azitromycin 1 g. Patienter som utvecklar gonorrheal endokardit bör få samma medel, men ceftriaxon bör administreras i minst 4 veckor.1

Antibiotikaresistens

När de behandlar gonokockinfektioner bör vårdgivarna vara uppmärksamma på möjlig antibiotikaresistens. Forskare är oroade över att N gonorrhoeae har uppstått som en superbakterie och dess potentiella framtida resistens mot alla klasser av antibiotika.7 Penicillin användes en gång i tiden i stor utsträckning för att behandla N gonorrhoeae, vilket resulterade i en mutation som gjorde det möjligt för N gonorrhoeae att producera beta-laktamas. Detta enzym är ansvarigt för att bryta ner penicillins beta-laktamring och göra bakterien okänslig för penicillins terapeutiska effekter.8 Kinoloner användes också tidigare som ett behandlingsalternativ för gonokocker. År 2005 rapporterades kinolonresistenta N gonorrhoeae på 89 % av platserna i Gonococcal Isolate Surveillance Project (en tjänst som övervakar och rapporterar trender för N gonorrhoeae-infektioner i USA). På grund av denna resistens rekommenderas inte längre kinoloner som förstahandsbehandling av alla typer av gonokockinfektioner.3 Azitromycinmonoterapi som ges som en oral engångsdos på 2 g har visat sig vara effektivt mot okomplicerad urogenital gonorré; det rekommenderas dock inte eftersom N gonorrhoeae har förmågan att lätt utveckla resistens mot makrolider och eftersom denna regim har potential för ökade gastrointestinala biverkningar.1,3,9 Även om cefalosporiner förblir den läkemedelsklass som är mest effektiv för behandling av gonokockinfektioner har vissa minskningar av känsligheten dokumenterats.3,9

Sedan 1930-talet har gonorré behandlats med, och utvecklat resistens mot, sulfonamider, penicillin, tetracyklin, spektinomycin, kinoloner, makrolider och vissa cefalosporiner.7 Antimikrobiell stewardship, förskrivarens medvetenhet och lämplig patientutbildning kan bidra till att förhindra att N gonorrhoeae utvecklar resistens mot ceftriaxon.

Världshälsoorganisationen utarbetade 2012 en global handlingsplan för att minska antibiotikaresistensen hos N gonorrhoeae.10 Planen innefattar bland annat att uppmuntra tidig upptäckt och effektiv behandling, främja patienternas följsamhet, utbilda patienterna, förbättra övervaknings- och laboratoriekapaciteten, öka påverkansarbetet och se till att lämpliga lagstiftnings- och regleringsmekanismer finns på plats.10 Att främja patientens följsamhet är särskilt viktigt när behandlingsregimer med flera doser används.

Förbyggande och behandlingsöverväganden

Ansvarig behandling är av största vikt för befintliga gonokockinfektioner, men förebyggande åtgärder måste också övervägas och diskuteras med patienten. Det är viktigt att inhämta en korrekt sexuell historia från patienten. Även om det ibland är obekvämt att göra det måste vårdgivaren och patienten ha en öppenhjärtig diskussion om patientens sexuella beteende.11 CDC betonar användningen av en bedömning av risken för sexuellt överförbara infektioner (STI) och hiv vid rådgivning av högriskpatienter. Detta kan göras med hjälp av Five P’s, som är detaljerade, öppna frågor som är utformade för att få fram mer information om patientens sexpartners, sexuella praktiker, graviditetsförebyggande, STI-skydd och tidigare historia av STI.1 Five P’s-metoden främjar en öppen konversation mellan vårdgivaren och patienten för att få en bättre förståelse för patientens riskprofil. Efter riskbedömningen kan individualiserad rådgivning baserad på svaren genomföras.

Om män med gonokockinfektion ofta är asymtomatiska kan de förbli odiagnostiserade under en längre tid, vilket gör förebyggande åtgärder till en nyckelprioritering i manliga högriskpopulationer. Konsekvent användning av kondomer för män bör rekommenderas till alla patienter.1

Partnern till en patient med gonokockinfektion bör remitteras för utvärdering och trolig behandling om han eller hon hade sexuell kontakt med patienten inom 60 dagar före diagnosen eller symtomdebuten, eller om han eller hon var patientens senaste sexpartner. Oskyddat samlag bör undvikas fram till 7 dagar efter behandling av båda partnerna och så länge någon av partnerna har symtom.1

Slutsats

De flesta nya N gonorrhoeae-infektioner i USA är okomplicerade och involverar det urogenitala, anogenitala eller faryngeala området. Komplicerade infektioner som leder till bakteriemi, septisk artrit, endokardit eller meningit är mindre vanliga. Personer som ägnar sig åt osäkra sexuella metoder och personer med tidigare gonokockinfektioner löper en ökad risk att smittas av N gonorrhoeae. Saminfektion med C trachomatis måste beaktas vid valet av den lämpligaste behandlingen. Ceftriaxon och azitromycin är den rekommenderade första linjens behandling för de flesta N gonorrhoeae-infektioner. För att minska upprepade infektioner och tillväxten av potentiell resistens mot dubbelbehandling måste de förebyggande åtgärder som diskuteras i denna artikel betonas i både patientpopulationer före och efter exponering. Tidig upptäckt, lämpligt antibiotikaval, strikt följsamhet till multidosbehandlingsregimer och kommunikation med patienten är avgörande för en effektiv hantering av gonorré.

1. Workowski KA, Bolan GA; CDC. Riktlinjer för behandling av sexuellt överförbara sjukdomar, 2015. MMWR Recomm Rep. 2015;64:1-137.
2. CDC. Övervakning av sexuellt överförbara sjukdomar 2014. Atlanta, GA: U.S. Department of Health and Human Services; 2015.
3. Newman LM, Moran JS, Workowski KA. Uppdatering av hanteringen av gonorré hos vuxna i USA. Clin Infect Dis. 2007;44(suppl 3):S84-S101.
4. Swygard H, Seña AC, Cohen MS. Behandling av okomplicerade gonokockinfektioner. UpToDate. www.uptodate.com/contents/treatment-of-uncomplicated-gonococcal-infections. Tillgänglig den 12 februari 2016.
5. Ghanem KG. Kliniska manifestationer och diagnos av Neisseria gonorrhoeae-infektion hos vuxna och ungdomar. UpToDate. www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-neisseria-gonorrhoeae-infection-in-adults-and-adolescents. Tillgänglig 12 februari 2016.
6. Goldenberg DL, Sexton DJ. Disseminerad gonokockinfektion. UpToDate. www.uptodate.com/contents/disseminated-gonococcal-infection. Accessed February 17, 2016.
7. Unemo M, Nicholas RA. Uppkomst av multiresistent, extensivt läkemedelsresistent och obehandlad gonorré. Future Microbiol. 2012;7:1401-1422.
8. CDC. CDC Grand Rounds: det växande hotet från multiresistent gonorré. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2013;62:103-106.
9. Kidd S, Workowski KA. Hantering av gonorré hos ungdomar och vuxna i USA. Clin Infect Dis. 2015;61(suppl 8):S785-S801.
10. Världshälsoorganisationen. Global handlingsplan för att kontrollera spridningen och effekterna av antimikrobiell resistens hos Neisseria gonorrhoeae. Genève, Schweiz: Världshälsoorganisationen; 2012.
11. McKie RA. Sexuellt överförbara sjukdomar. www.ahcmedia.com/articles/78496-sexually-transmitted-diseases. Tillgänglig den 1 maj 2016.