Hur många måltider bör du hoppa över innan du genomgår en koloskopi? En randomiserad kontrollerad studie: samband mellan varaktigheten av avhållsamhet från fast föda och tarmens renhet hos patienter som genomgår elektiv koloskopi
Introduktion
Koloskopi introducerades för första gången 1969.1 Under årens lopp har många framsteg gjorts. Koloskopi är allmänt accepterat och praktiseras för närvarande som ett av de säkraste förfarandena som kan utföras i öppen vård.1 Numera har elektiv koloskopi blivit ett viktigt förfarande som används vid screening av kolorektal cancer. I icke akuta fall används den rutinmässigt för att undersöka patienter med en historia av kronisk perrektal blödning eller förändrade tarmvanor som förstoppning eller ihållande diarré. Det är viktigt att förbereda en ren tjocktarm med hjälp av ett bra rengöringsschema för att få bästa möjliga resultat under en koloskopi.2 Lesioner kan missas (i kombination med ett långvarigt ingrepp) som ett resultat av att tarmen inte rengörs på ett lämpligt sätt.3,4 En idealisk tarmförberedelse måste uppfylla följande kriterier: den ska vara bekväm med enkla instruktioner, den ska ha en kort period av kostrestriktion, den ska vara säker – dvs. minimera de biverkningar som är förknippade med purgativa medel – och den ska erbjuda tolerabel smak och volym för patienterna.5
För närvarande finns det inte ett enda universellt tarmförberedelseprotokoll för koloskopi i öppenvården. Utifrån olika riktlinjer har inga formella studier utförts för att ge råd om hur länge en patient bör hålla inne fasta måltider under tarmförberedelsen före en poliklinisk koloskopi. Även om det inte finns något standardprotokoll för tarmförberedelse för barnpatienter, börjar patienterna vanligen endast med flytande kost på kvällen före ingreppsdagen. Det är logiskt att ju mer tid en patient får på sig att fortsätta med sin normala kost (dvs. mer tid fram till införandet av flytande kost under tarmförberedelsen), desto större är patientens acceptans och följsamhet när han eller hon genomgår tarmförberedelsen. Ett sådant användarvänligt tillvägagångssätt skulle vara fördelaktigt för äldre patienter och patienter med komorbiditetssjukdomar som diabetes mellitus och högt blodtryck. På de flesta lokala sjukhus uppmanas patienterna att sluta äta fasta måltider cirka 24 timmar före koloskopidagen. Patienterna får vanligtvis äta fast föda till frukost dagen (24 timmar) före koloskopin. På det tertiära allmänna sjukhus där denna studie genomfördes avstår patienter som genomgår elektiv koloskopi från fast föda 24 timmar före koloskopin, vilket innebär att patienterna tillåts ta sin normala frukost, och sedan följs detta av klara vätskor från och med eftermiddagen dagen före koloskopin. Patienterna kommer att hållas helt noll genom munnen från kl. 12.00 fram till dess att koloskopin är genomförd. Detta system har lett till en god rengöring av tjocktarmen vid koloskopin, men detta har inte kunnat bevisas vetenskapligt. När det gäller barnpatienter tillåter dock en grupp kliniker att patienterna får äta fast föda tills mycket senare, ungefär vid middagstid (mellan 18 och 20 på kvällen). Den genomsnittliga avhållsamheten från fast föda är 12-14 timmar. Detta system verkar fungera även hos äldre barnpatienter (sena tonåringar) som äter en normal vuxendiet. Det finns dock inga vetenskapliga uppgifter som bevisar detta heller. Därför extrapolerar vi att om detta tillvägagångssätt fungerar för äldre barn kan det också fungera för vuxna. En omfattande litteraturgenomgång av de pediatriska populationerna pekade inte ut någon specifik tidpunkt för att avstå från fast föda, men nästan all litteratur var enig om att ju senare man avstår från fast föda, desto bättre är patientens följsamhet6 .-8 Syftet med den här studien var att analysera om vi kunde uppnå en ren tarmförberedelse genom att tillåta våra patienter att inta fast föda fram till middagstid 1 dag före ingreppet, vilket var cirka 14 timmar före koloskopin, och att jämföra detta med den vanliga standard som vi använder, vilket var avhållsamhet från fast föda efter frukosten dagen före ingreppet (dvs. 24 timmar före koloskopin).
American Society of Gastroenterology, British Society of Gastroenterology och Gastroenterological Society of Australia har alla allmänna riktlinjer och rekommendationer för tarmförberedelser9,10 . En av de viktiga komponenterna i olika metoder för tarmförberedelse är begränsning av kosten från fasta ämnen. Vissa tarmförberedelser kan kräva 1-3 dagar av en klar flytande kost utöver laxeringsmedel. Även om detta kan ge goda resultat vid tarmförberedelse är det tidskrävande, besvärligt och kan vara obekvämt för patienten.11 De flesta bevisen som stöder dessa regimer kommer från studier av tarmrengöring inför röntgenundersökningar.11 En studie av stationära patienter som genomgick koloskopi visade att en klar flytande kost före tarmförberedelse var den enda kostförändring som förbättrade kvaliteten på förberedelsen.12 Nyligen visade en annan studie att strikt följsamhet till en flytande kost 24-48 timmar före koloskopi är en av anledningarna till att patienterna har svårt att följa de nuvarande regimerna.13 I riktlinjerna från American Society of Gastroenterology rekommenderades en vätskediet 3-4 dagar före tarmförberedelsen, medan patienterna i riktlinjerna från Gastroenterology Society in Cleveland tillåts en sista måltid med fast föda upp till 24 timmar före koloskopin14 . De senaste riktlinjerna från 2011 från National Health Services i Storbritannien, som används av University College London Hospital, rekommenderar att patienterna ska ta en flytande diet 2 dagar före koloskopin.15
Material och metoder
Det primära målet med den här studien var att jämföra utfallet av tarmsanering med avseende på varaktigheten av avhållsamhet från fast föda vid 24 timmar jämfört med 14 timmar för patienter som genomgår elektiv koloskopi. Användningen av orala purgativa medel var standardiserad för båda patientgrupperna. Vi bedömde också hur många koloskopier som slutfördes mellan de två grupperna. Patienter som genomgick elektiv poliklinisk koloskopi randomiserades prospektivt manuellt till en av två grupper (figur 1). Alla patienter screenades med avseende på inklusions- eller exklusionskriterierna innan de rekryterades till studien. Inklusionskriterierna för denna studie omfattade alla elektiva patienter som utsattes för tarmförberedelse som polikliniska patienter, patienter i åldern 15-65 år, patienter som kunde följa instruktionerna och de som hade samtycke från antingen föräldrarna eller vårdnadshavaren för de 15-18-åriga patienterna och patienter med American Society of Anesthesiology I, II eller III. Uteslutningskriterierna var patienter som uppvisade tarmobstruktion, kliniskt sjuka patienter, patienter som inte kunde följa instruktionerna, patienter med kolostomi eller patienter som tidigare hade genomgått en resektion av tjocktarmen, patienter med förstoppning, patienter med njursvikt eller patienter som inte var villiga att ta oral natriumfososoda för tarmförberedelse. Randomiseringen skedde genom att patienten instruerades att plocka ett kuvert från en grupp förblandade kuvert i en låda, vilket avgjorde vilken grupp patienten skulle ingå i (antingen grupp A eller grupp B). Patienterna i grupp A (24 timmar) instruerades att äta sin sista fasta måltid klockan 8 på morgonen, 1 dag före koloskopin, följt av utvalda näringsrika vätskor. Patienterna i grupp B (14 timmar) instruerades att äta sin sista fasta måltid klockan 18.00, 1 dag före koloskopin, följt av utvalda näringsvätskor. Båda patientgrupperna måste dricka 45 ml oral natriumfosod vid 22.00-tiden ett dygn före och vid 06.00-tiden på dagen för koloskopin. Patienterna uppmanades att ta mycket klar vätska (minst 2 000 mL) efter att ha druckit oral natriumfosfosoda. Alla patienter hölls nere genom munnen från kl. 12.00 på dagen för ingreppet för att förhindra aspiration i händelse av att sedering krävdes under koloskopin. Patienterna skulle komma vid den angivna tiden, och koloskopisterna var blinda för vilken grupp patienterna tillhörde. De skulle sedan utföra koloskopin och bedöma hur ren patientens tarm var med hjälp av den visuella skalan Boston Bowel Preparation Scale (BBPS) (figur 2). Innan de fortsatte med koloskopin frågade den behandlande sjuksköterskan patienterna om de hade följt den tarmförberedelse som de fått. Tarmens renhet dokumenterades sedan på ett färdigt blad för varje segment av tjocktarmen (dvs. sigmoideum, nedåtgående tjocktarm, tvärgående tjocktarm och uppåtgående tjocktarm) (tabell 1). Medelvärdet för tarmens renhet för varje patient beräknades sedan.
  |
Figur 1 Flödesschema över randomisering. |
 |
Figur 2 Poäng för tarmens renhet enligt den visuella skalan Boston Bowel Preparation Scale. |
 |
Tabell 1 Koloskopist blankett för poängsättning av tarmens renhet Sampelstorleken beräknades utifrån tidigare uppgifter som visade att misslyckandefrekvensen bland kontrollerna var 0,1 och att den verkliga misslyckandefrekvensen för experimentella försökspersoner var 0,003;7,19 vi skulle alltså behöva studera 74 experimentella försökspersoner och 74 kontrollpersoner för att kunna förkasta nollhypotesen om att misslyckandefrekvenserna för experimentella försökspersoner och kontrollpersoner var lika stora med en sannolikhet (power) på 0,8. Sannolikheten för typ I-fel i samband med detta test för nollhypotesen var 0,05. Vi använde sedan en okorrigerad chi-kvadratstatistik för att utvärdera nollhypotesen. En bortfallsfrekvens på 20 % införlivades; därför var den totala provstorleken 178 prover – dvs. 89 prover i varje arm. Denna forskning godkändes av UKM Medical Center Medical Research and Ethics Committee (godkännandekod: FF-041-2013) och alla patienter gav sitt skriftliga samtycke innan de rekryterades och randomiserades i den här studien. Uppgifter om varje patients demografi, indikation för koloskopi, medelpoäng för tarmens renhet och slutförandet av koloskopin dokumenterades prospektivt på ett datablad som senare överfördes till SPSS-databladet. Det huvudsakliga utfallet var medelpoängen för tarmens renhet för patienterna i varje grupp. En medelpoäng ≥ 2 ansågs vara en ren tarm.16 Det sekundära utfallet i den här studien var att koloskopin slutfördes framgångsrikt. Färdigställande av koloskopin definierades som visualisering av blindtarmsöppningen och den ileocekaliska klaffen, eller om det terminala ileumet var intuberat. Statistisk analys utfördes med hjälp av Mann-Whitney U-testet. Den genomförda koloskopin jämfördes med hjälp av chi-två-testet. Ett sannolikhetsvärde <0,05 ansågs vara signifikant (P≤0,05). Vi kunde minska bias mellan operatörerna under denna studie. Färgade bildbilder av BBPS skrevs ut och placerades på koloskopimonitorn som referens för koloskopisten. Koloskopisten informerades också om poängsättningsmetoden innan ingreppet påbörjades. Vid varje ingrepp togs bilder och sparades för att kunna ses av en annan koloskopist. Detta minimerade operatörens bias i fråga om tarmens renhet och bidrog till att uppnå ett bättre medelvärde för BBPS. För att uppnå ett bra resultat i den här studien skulle en husansvarig ringa upp varje patient tre dagar innan ingreppsdagen för att påminna patienten om att följa instruktionerna för de valda tarmmetoderna på rätt sätt. Flera studier har visat att om endast skriftliga instruktioner gavs till en patient skulle han eller hon följa tarmförberedelsemetoden felaktigt.20,21 Resultat Totalt 178 patienter rekryterades till 7-månadersstudien. Ingen av patienterna drog tillbaka sitt samtycke under studien. Åttionio patienter rekryterades i grupp A och grupp B, separat. De flesta av patienterna som genomgick elektiv koloskopi var medelålders, i åldrarna 41-60 år. Patienternas medelålder var 55 år. Majoriteten av patienterna var kvinnor (52,8 %). Bland de etniska grupperna var 54 patienter malajer, 72 patienter kineser och 49 patienter indier. Tre patienter var utlänningar från Myanmar och Bangladesh (tabell 2). När det gäller indikationer för koloskopi genomgick 57 patienter koloskopi på grund av perrektal blödning, 90 patienter hade förändrade tarmvanor, 13 patienter genomgick koloskopi för screening med tanke på familjär kolorektal malignitet med hög risk, två patienter genomgick ingreppet på grund av misstänkt recidiverande kolonpolyper och 16 patienter genomgick ingreppet på grund av buksmärta eller distension (figur 3).
Totalt 153 patienter genomförde koloskopin med framgång; den totala andelen genomförda undersökningar var 86,5 %. Av de 24 patienter för vilka koloskopin inte slutfördes var åtta patienter från grupp A och 16 patienter från grupp B. Dessa patienter rekryterades inte på nytt som studiedeltagare, men de bokades om till ett annat koloskopidatum (figur 3). Dataens normalitet analyserades med hjälp av Kolmogorov-Smirnov-testet, vilket visade att normalitet inte förutsattes. Därför jämfördes de båda datagrupperna med hjälp av Mann-Whitney U-testet. Betyget för tarmsnygghet hos de patienter som inte genomförde koloskopin ingick i genomsnittet för tarmsnygghet. Medelvärdet för renhet i tarmen för patienterna i grupp A var 3,0. Medelvärdet för renhet i tarmen för patienterna i grupp B var 2,5. Även om båda grupperna gav ett resultat på >2 (dvs. ren) var P-värdet 0,006, vilket innebär att det fanns en signifikant skillnad mellan de två gruppernas resultat för renhet i tarmarna (dvs. P-värde ≤0,05) (tabell 3). I grupp A hade tio patienter ett medelvärde för renhet i tarmen på <2, men endast sex av dem fullföljde inte proceduren (dvs. det var troligt att 6,7 % av patienterna i grupp A inte fullföljde koloskopin på grund av att tarmen var oren). I grupp B hade 21 patienter ett medelvärde för renhet i tarmen på <2, men endast 12 av dem fullföljde inte proceduren (dvs. det var troligt att 13,4 % av patienterna i grupp B inte fullföljde koloskopin på grund av en oren tarm). Nittiotvå procent (92 %) av patienterna i grupp A fullföljde proceduren jämfört med 82 % av patienterna i grupp B (andelen fullföljda koloskopier mellan de två grupperna jämfördes med hjälp av chi-två-testet; P-värdet var 0,052 – dvs. det fanns ingen signifikant skillnad mellan de två grupperna; P-värde ≥0,05) (tabell 4). Detaljer om poängen för tarmens renhet för varje grupp visas i tabellerna 5 och 6.
Discussion Preparing a good clean bowel has always been a challenging task for the colonoscopist. Det finns några komponenter i tarmförberedelsen, bland annat tidpunkten för den senaste fasta måltiden, den tarmavlastande medicinen som används och patientens följsamhet.22,23 Långa timmars avhållsamhet från en fast måltid är ett av de största problemen som påverkar följsamheten till tarmförberedelsen.24 Problemet är troligen tydligare bland patienter i extrema åldrar och de som lider av diabetes mellitus och gastrit. Många studier har genomförts för att analysera den bästa förberedelsemetoden för en ren tarm. Avhållsamhet från en fast måltid är lika viktigt vid tarmförberedelse. Hittills har det inte genomförts några studier för att fastställa den lämpliga tiden som patienterna bör avstå från att konsumera fast föda. Några få kliniska prövningar om kost vid tarmförberedelse har dock genomförts. Scott et al randomiserade 200 patienter som genomgick koloskopi med oralt natriumfosfat till antingen lätt eller normal frukost, vilket inte visade några signifikanta skillnader. Aoun et al25 tog detta ett steg längre och utvärderade effektiviteten av en obegränsad kost dagen före koloskopi och visade tillfredsställande resultat. Fysiologiskt sett når de måltider som en person intar det terminala ileumet inom 6 timmar.26 Man uppskattar att de första resterna av måltiden i genomsnitt färdas genom den första tredjedelen av tjocktarmen på 6 timmar, den andra tredjedelen på 9 timmar och de når den distala delen av tjocktarmen (sigmoidkolon) på 12 timmar.26 Transporten är mycket långsammare från sigmoidkolon till anus.26 Om patienterna intar sina sista fasta måltider tidigare, klockan 8 på morgonen, förväntas den smälta maten nå åtminstone den andra tredjedelen av tjocktarmen innan rengöringen av tarmen börjar. Teoretiskt sett borde tarmrenheten hos patienter vars sista fasta måltid är klockan 8 på morgonen (24 timmar före) vara bättre jämfört med dem som hade sin sista fasta måltid klockan 18 på kvällen ett dygn före koloskopin. Det antas att om den sista fasta måltiden intas kl. 18.00, ett dygn före koloskopin, bör den smälta maten nå den andra tredjedelen av tjocktarmen senast kl. 6.00 på morgonen, och att rengöring av tarmen efter detta bör ge godtagbara resultat. I vår studie var den genomsnittliga BBPS-poängen 3,0 för patienter som avstod från en fast måltid i 24 timmar. BBPS-poängen var i genomsnitt 2,5 för patienter som avstått från en fast måltid i 14 timmar. Även om det fanns en signifikant skillnad (P≤0,05), producerade båda grupperna acceptabla och goda tarmförberedelser, vilket resulterade i att koloskopin kunde slutföras. Eftersom det inte fanns någon statistisk signifikans med avseende på fullföljandet av koloskopin mellan de två grupperna, drog vi slutsatsen att det var möjligt att förkorta avhållsamheten från fast föda i upp till 14 timmar före koloskopin för att ge en tillräckligt ren kolon. Detta resultat ska ses som ett bevis för att man inte ska överhungra patienterna före en koloskopi. Vi tror att denna användarvänliga kostmanipulation är fördelaktig för alla patienter som inte kan avstå från fasta måltider under en längre tid trots att de tillåts få vätska. Det fanns två begränsningar i den här studien. För det första var medelpoängen för tarmens renhet oundvikligen låg i de fall där koloskopisten inte kunde förhandla kolonoskopet förbi ett smutsigt segment av tarmen. När en koloskopist till exempel stötte på ett smutsigt sigmoidområde antog han att den proximala tarmen var lika smutsig, och han avbröt därför proceduren. På grundval av fysiologin vet vi dock att det skulle ha varit möjligt att den proximala tarmen kunde vara ren, eftersom all smält mat skulle ha transporterats distalt. För det andra borde ytterligare datainsamling och analys av patienternas attityder och tillfredsställelse med förberedelserna i grupp B ha gjorts. På ett positivt sätt har ett antal patienter från grupp B gett muntlig återkoppling om att de var nöjda med att kunna ta sin sista fasta måltid klockan 18.00, 1 dag före koloskopin, i stället för att sakna fasta måltider i ytterligare 10 timmar. Slutsats Abstinens från fast föda 24 timmar före koloskopi visade sig ge signifikant god tarmrengöringsförmåga under den här studien; men detta innebar att patienterna inte fick äta två andra huvudmåltider (dvs. lunch och middag). Avhållsamhet från fast föda 14 timmar före koloskopi gav också en signifikant god tarmrenlighet under förfarandet, och det ledde till en god genomförandegrad på 82 %. I denna grupp fick patienterna äta alla tre huvudmåltiderna en dag före koloskopin (dvs. frukost, lunch och middag). Att avstå från fast föda i antingen 24 timmar eller 14 timmar före koloskopin hade gett resultat för ren tarmförberedelse. Patienter som har råd att hoppa över fler måltider bör kanske bara behöva sluta äta fast föda 24 timmar före koloskopin. Patienter som inte kan tolerera avhållsamhet från fasta måltider under långa perioder (trots att de kan ta vätska) bör dock tillåtas ta fast föda upp till 14 timmar före ingreppet, vilket minskar behovet av att överhärda dem. Vi vill också rekommendera att alla riktlinjer för tarmförberedelser som kräver att patienterna ska undvika fasta måltider i mer än 24 timmar före en koloskopi ska omprövas. Acknowledgment Författarna vill tacka UKM Medical Center och Tuanku Jaafar Hospital Seremban för etiskt godkännande och för deras stöd under hela denna forskning. Offentliggörande Författarna rapporterar inga intressekonflikter i detta arbete.
|
