Insomni

Det rekommenderas att man utesluter medicinska och psykologiska orsaker innan man bestämmer sig för behandling av sömnlöshet. Kognitiv beteendeterapi är i allmänhet den första linjens behandling när detta har gjorts. Den har visat sig vara effektiv vid kronisk sömnlöshet. De gynnsamma effekterna kan, i motsats till dem som produceras av läkemedel, bestå långt efter det att behandlingen har upphört.

Läkemedel har huvudsakligen använts för att minska symtomen vid insomni av kort varaktighet; deras roll i hanteringen av kronisk insomni förblir oklar. Flera olika typer av läkemedel kan användas. Många läkare rekommenderar inte att man förlitar sig på receptbelagda sömnmedel för långvarig användning. Det är också viktigt att identifiera och behandla andra medicinska tillstånd som kan bidra till sömnlöshet, till exempel depression, andningsproblem och kronisk smärta. Många personer med sömnlöshet är fortfarande otillräckligt behandlade 2003.

Icke-medicineringsbaseradEdit

Non-medicineringsbaserade strategier har jämförbar effekt med hypnotisk medicinering för sömnlöshet och de kan ha mer långvariga effekter. Hypnotisk medicinering rekommenderas endast för kortvarig användning eftersom det kan uppstå ett beroende med rebound-avvänjningseffekter vid utsättning eller tolerans.

Nonmedicineringsbaserade strategier ger långvariga förbättringar av sömnlöshet och rekommenderas som förstahandsalternativ och långsiktig behandlingsstrategi. Beteendebaserad sömnmedicin (BSM) försöker hantera sömnlöshet med icke-farmakologiska behandlingar. De BSM-strategier som används för att behandla kronisk sömnlöshet omfattar uppmärksamhet på sömnhygien, stimuluskontroll, beteendeinterventioner, sömnbegränsningsterapi, paradoxal intention, patientutbildning och avslappningsterapi. Några exempel är att föra dagbok, begränsa den tid som tillbringas vaken i sängen, utöva avslappningstekniker och upprätthålla ett regelbundet sömnschema och en uppvakningstid. Beteendeterapi kan hjälpa patienten att utveckla nya sömnbeteenden för att förbättra sömnkvaliteten och konsolideringen av sömnen. Beteendeterapi kan inkludera, lära sig hälsosamma sömnvanor för att främja sömnavslappning, genomgå ljusterapi för att hjälpa till med strategier för att minska oro och reglera den cirkadiska klockan.

Musik kan förbättra sömnlöshet hos vuxna (se musik och sömn). EEG-biofeedback har visat sig vara effektivt vid behandling av sömnlöshet med förbättringar av såväl varaktighet som kvalitet på sömnen. Självhjälpsterapi (definierad som en psykologisk terapi som man kan arbeta igenom på egen hand) kan förbättra sömnkvaliteten hos vuxna med insomni i liten eller måttlig grad.

Stimuluskontrollterapi är en behandling för patienter som har betingat sig att förknippa sängen, eller sömn i allmänhet, med en negativ reaktion. Eftersom stimuluskontrollterapi innebär att man vidtar åtgärder för att kontrollera sömnmiljön hänvisas det ibland omväxlande till begreppet sömnhygien. Exempel på sådana miljöförändringar är att använda sängen endast för sömn eller sex, inte för aktiviteter som att läsa eller titta på tv, att vakna vid samma tid varje morgon, även på helgerna, att gå till sängs endast när man är sömnig och när det finns en stor sannolikhet för att sömnen kommer att inträffa, att lämna sängen och påbörja en aktivitet på en annan plats om sömnen inte kommer igång inom en rimligt kort tidsperiod efter det att man har gått till sängs (vanligen ~20 minuter), att minska den subjektiva ansträngningen och energin som läggs ner på att försöka somna, att undvika att exponeras för starkt ljus under nattetid och att eliminera tupplurar på dagtid.

En del av stimuluskontrollterapin är sömnrestriktion, en teknik som syftar till att matcha tiden som spenderas i sängen med den faktiska tiden som spenderas för att sova. Denna teknik innebär att man upprätthåller ett strikt schema för sömn och väckning och sover endast vid vissa tider på dagen och under specifika tidsperioder för att framkalla en mild sömnbrist. Den fullständiga behandlingen pågår vanligtvis i upp till tre veckor och innebär att man låter sig sova endast en minsta tid som man i genomsnitt är kapabel att sova och sedan, om man är kapabel till det (dvs. när sömneffektiviteten förbättras), långsamt ökar denna tid (~15 minuter) genom att gå till sängs tidigare, eftersom kroppen försöker ställa om sin inre sömnklocka. Terapi med starkt ljus kan vara effektivt mot sömnlöshet.

Paradoxal intention är en kognitiv omramningsteknik där den sömnlösa, i stället för att försöka somna på natten, gör allt för att hålla sig vaken (dvs. i huvudsak slutar försöka somna). En teori som kan förklara metodens effektivitet är att genom att inte frivilligt tvinga sig själv att somna lindras den prestationsångest som uppstår genom behovet eller kravet att somna, vilket är tänkt att vara en passiv handling. Denna teknik har visat sig minska sömnansträngningen och prestationsångesten och även sänka den subjektiva bedömningen av latenstiden för insomning och överskattning av sömnbristen (en egenskap som återfinns hos många sömnlösa).

SömnhygienRedigera

Sömnhygien är ett gemensamt begrepp för alla beteenden som har med främjandet av god sömn att göra. De omfattar vanor som ger en god grund för sömn och hjälper till att förebygga sömnlöshet. Enbart sömnhygien kan dock vara otillräckligt för att åtgärda kronisk sömnlöshet. Rekommendationer om sömnhygien ingår vanligtvis som en komponent i kognitiv beteendeterapi för insomni (CBT-I). Rekommendationerna omfattar minskning av koffein-, nikotin- och alkoholkonsumtion, maximering av sömnepisodernas regelbundenhet och effektivitet, minimering av läkemedelsanvändning och sovande dagtid, främjande av regelbunden motion och underlättande av en positiv sömnmiljö. Motion kan vara till hjälp när man upprättar en rutin för sömnen, men bör inte utövas nära den tidpunkt då man planerar att sova. Skapandet av en positiv sömnmiljö kan också vara till hjälp för att minska symtomen på sömnlöshet. För att skapa en positiv sömnmiljö bör man ta bort föremål som kan orsaka oro eller plågsamma tankar ur sikte.

Kognitiv beteendeterapiRedigera

Det finns vissa bevis för att kognitiv beteendeterapi för insomni (CBT-I) är överlägsen på lång sikt till bensodiazepiner och icke-benzodiazepiner vid behandling och hantering av insomni. I denna terapi lär sig patienterna förbättrade sömnvanor och befrias från kontraproduktiva antaganden om sömn. Vanliga missuppfattningar och förväntningar som kan ändras inkluderar

1. unrealistiska sömnförväntningar (t.ex. jag behöver 8 timmars sömn varje natt)
2. missuppfattningar om sömnlöshetens orsaker (t.ex. jag har en kemisk obalans som orsakar min sömnlöshet)
3. förstärkande av konsekvenserna av sömnlöshet (t.ex, Jag kan inte göra någonting efter en dålig natts sömn) och
4. prestationsångest efter att så länge ha försökt få en god natts sömn genom att kontrollera sömnprocessen.

Enormt många studier har rapporterat om positiva resultat av att kombinera kognitiv beteendeterapi för behandling av sömnlöshet med behandlingar som stimuluskontroll och avslappningsterapier. Hypnotiska läkemedel är lika effektiva vid kortsiktig behandling av sömnlöshet, men deras effekter avtar med tiden på grund av tolerans. Effekterna av KBT-I har ihållande och varaktiga effekter på behandlingen av insomnia långt efter det att behandlingen har avbrutits. Tillägg av hypnotiska läkemedel med KBT-I tillför ingen nytta vid sömnlöshet. De långvariga fördelarna med en kurs i KBT-I visar överlägsenhet jämfört med farmakologiska hypnotiska läkemedel. Även på kort sikt när man jämför med kortsiktiga hypnotiska läkemedel som zolpidem visar CBT-I fortfarande betydande överlägsenhet. Därför rekommenderas KBT-I som förstahandsbehandling vid sömnlöshet.

CBT är den väl accepterade terapiformen vid sömnlöshet eftersom den inte har några kända biverkningar, medan medicinering för att lindra sömnlöshetssymtom har visat sig ha negativa bieffekter. Nackdelen med KBT är dock att det kan ta mycket tid och motivation.

Metakognition är en ny trend i tillvägagångssättet för beteendeterapi av sömnlöshet.

InternetinterventionerRedigera

Trots KBT:s terapeutiska effektivitet och bevisade framgång begränsas tillgången till behandling avsevärt av brist på utbildade kliniker, dålig geografisk fördelning av kunniga yrkesmän och kostnader. Ett sätt att eventuellt övervinna dessa hinder är att använda Internet för att ge behandling, vilket gör denna effektiva intervention mer tillgänglig och mindre kostsam. Internet har redan blivit en viktig källa till hälsovård och medicinsk information. Även om den stora majoriteten av hälsovårdswebbplatser ger allmän information finns det en växande forskningslitteratur om utveckling och utvärdering av internetinterventioner.

Dessa onlineprogram är vanligtvis beteendebaserade behandlingar som har operationaliserats och omvandlats för att kunna levereras via internet. De är vanligtvis mycket strukturerade; automatiserade eller med mänskligt stöd; baserade på effektiv behandling ansikte mot ansikte; personligt anpassade till användaren; interaktiva; förstärkta med grafik, animationer, ljud och eventuellt video; och skräddarsydda för att ge uppföljning och återkoppling.

Det finns goda belägg för användning av datorbaserad KBT för sömnlöshet.

LäkemedelRedigera

Många personer med sömnlöshet använder sömntabletter och andra lugnande medel. På vissa ställen förskrivs mediciner i över 95 procent av fallen. De är dock en andrahandsbehandling. År 2019 uppgav den amerikanska läkemedelsmyndigheten Food and Drug Administration att den kommer att kräva varningar för eszopiclon, zaleplon och zolpidem, på grund av oro för allvarliga skador till följd av onormala sömnbeteenden, inklusive sömngång eller bilkörning i sömnen.

Andelen vuxna som använder ett receptbelagt sömnmedel ökar med åldern. Under 2005-2010 rapporterade cirka 4 % av de amerikanska vuxna i åldern 20 år och äldre att de tagit receptbelagda sömnmedel under de senaste 30 dagarna. Användningen var lägst i den yngsta åldersgruppen (20-39 år) med cirka 2 %, ökade till 6 % i åldersgruppen 50-59 år och nådde 7 % i åldersgruppen 80 år och äldre. Fler vuxna kvinnor (5 %) rapporterade att de använt receptbelagda sömnmedel än vuxna män (3 %). Vuxna vita utan hemvist rapporterade högre användning av sömnmedel (5 %) än vuxna svarta utan hemvist (3 %) och mexikansk-amerikanska vuxna (2 %). Ingen skillnad visades mellan svarta vuxna som inte är svarta och mexikansk-amerikanska vuxna när det gäller användning av receptbelagda sömnmedel.

AntihistaminerRedigera

Som ett alternativ till att ta receptbelagda läkemedel visar vissa bevis att en genomsnittlig person som söker kortsiktig hjälp kan få lindring genom att ta receptfria antihistaminer som difenhydramin eller doxylamin. Difenhydramin och doxylamin används ofta i receptfria sömnmedel. De är de mest effektiva receptfria lugnande medel som för närvarande finns tillgängliga, åtminstone i stora delar av Europa, Kanada, Australien och USA, och de är mer lugnande än vissa receptbelagda hypnotika. Antihistaminers effektivitet för sömn kan minska med tiden, och antikolinerga biverkningar (t.ex. muntorrhet) kan också vara en nackdel med dessa särskilda läkemedel. Även om beroende inte verkar vara ett problem med denna klass av läkemedel kan de framkalla beroende och rebound-effekter vid abrupt upphörande av användningen. Personer vars sömnlöshet orsakas av restless legs syndrome kan dock få försämrade symtom med antihistaminer.

MelatoninEdit

Evidensen för melatonin vid behandling av sömnlöshet är generellt sett dålig. Det finns bevis av låg kvalitet för att det kan påskynda insomningen med 6 minuter. Ramelteon, en melatoninreceptoragonist, verkar inte påskynda insomningen eller mängden sömn som en person får.

De flesta melatoninläkemedel har inte testats med avseende på långvariga biverkningar. Melatonin med förlängd frisättning kan förbättra sömnkvaliteten hos äldre personer med minimala biverkningar.

Studier har också visat att barn som tillhör autismspektrumet eller har inlärningssvårigheter, ADHD (Attention-Deficit Hyperactivity Disorder) eller relaterade neurologiska sjukdomar kan gynnas av användning av melatonin. Detta beror på att de ofta har svårt att sova på grund av sina störningar. Barn med ADHD tenderar till exempel att ha svårt att somna på grund av sin hyperaktivitet och tenderar därför att vara trötta under större delen av dagen. En annan orsak till sömnlöshet hos barn med ADHD är användningen av stimulantia som används för att behandla deras störning. Barn som har ADHD då, liksom de andra nämnda störningarna, kan få melatonin före sänggåendet för att hjälpa dem att sova.

AntidepressivaEdit

Och även om sömnlöshet är ett vanligt symtom på depression är antidepressiva medel effektiva för att behandla sömnproblem oavsett om de är förknippade med depression eller inte. Medan alla antidepressiva medel hjälper till att reglera sömnen kan vissa antidepressiva medel som amitriptylin, doxepin, mirtazapin och trazodon ha en omedelbar lugnande effekt och förskrivs för att behandla sömnlöshet. Amitriptylin och doxepin har båda antihistaminerga, antikolinerga och antiadrenerga egenskaper, vilket bidrar till både deras terapeutiska effekter och biverkningsprofiler, medan mirtazapins biverkningar främst är antihistaminerga och trazodons biverkningar främst är antiadrenerga. Mirtazapin är känt för att minska sömnlatensiteten (dvs. den tid det tar att somna), främja sömneffektiviteten och öka den totala mängden sömntid hos personer med både depression och sömnlöshet.

Agomelatin, ett melatonergiskt antidepressivt medel med sömnförbättrande egenskaper som inte orsakar dagtidssömnighet, är licensierat för saluföring i Europeiska unionen och TGA Australien. Efter försök i USA avbröts utvecklingen för användning där i oktober 2011 av Novartis, som hade köpt rättigheterna att marknadsföra det där från det europeiska läkemedelsföretaget Servier.

En Cochrane-granskning från 2018 konstaterade att säkerheten vid användning av antidepressiva medel mot sömnlöshet är osäker och att det inte finns några belägg för långtidsanvändning.

BensodiazepinerRedigera

Normison (temazepam) är en bensodiazepin som vanligen förskrivs för sömnlöshet och andra sömnstörningar.

Den vanligaste klassen av hypnotika för sömnlöshet är bensodiazepinerna. 363 Bensodiazepiner är inte signifikant bättre för sömnlöshet än antidepressiva medel. Kroniska användare av hypnotiska läkemedel mot sömnlöshet har inte bättre sömn än kroniska sömnlösa som inte tar läkemedel. I själva verket har kroniska användare av hypnotiska läkemedel mer regelbundna nattliga uppvaknanden än sömnlösa som inte tar hypnotiska läkemedel. Många har dragit slutsatsen att dessa läkemedel utgör en omotiverad risk för individen och för folkhälsan och att de saknar bevis för långsiktig effektivitet. Det är att föredra att hypnotika förskrivs för endast några få dagar i lägsta effektiva dos och att de undviks helt och hållet när det är möjligt, särskilt hos äldre personer. Mellan 1993 och 2010 har förskrivningen av bensodiazepiner till personer med sömnstörningar minskat från 24 % till 11 % i USA, vilket sammanfaller med den första lanseringen av icke-benzodiazepiner.

Bensodiazepin- och icke-benzodiazepin-hypnotiska läkemedel har också ett antal biverkningar, t.ex. trötthet på dagtid, motorfordonsolyckor och andra olyckor, kognitiva nedsättningar samt fall och frakturer. Äldre personer är mer känsliga för dessa biverkningar. Vissa bensodiazepiner har visat sig vara effektiva för att upprätthålla sömnen på kort sikt, men på längre sikt kan bensodiazepiner leda till tolerans, fysiskt beroende, bensodiazepinabstinenssyndrom vid utsättning och långsiktigt försämrad sömn, särskilt efter konsekvent användning under långa perioder. Bensodiazepiner framkallar medvetslöshet och försämrar i själva verket sömnen eftersom de – i likhet med alkohol – främjar lätt sömn samtidigt som de minskar den tid som tillbringas i djup sömn. Ytterligare ett problem är att det vid regelbunden användning av kortverkande sömnmedel mot sömnlöshet kan uppstå rebound-ångest under dagen. Trots att det finns få bevis för att bensodiazepiner är till nytta vid sömnlöshet jämfört med andra behandlingar och bevis för att de är mycket skadliga, har förskrivningen fortsatt att öka. Detta beror sannolikt på att de är beroendeframkallande, både på grund av missbruk och för att de genom sin snabba verkan, tolerans och abstinens kan ”lura” sömnlösa att tro att de hjälper till med sömnen. Det finns en allmän medvetenhet om att långvarig användning av bensodiazepiner mot sömnlöshet hos de flesta människor är olämplig och att ett gradvis tillbakadragande vanligtvis är fördelaktigt på grund av de negativa effekter som är förknippade med långvarig användning av bensodiazepiner och att det rekommenderas när det är möjligt.

Benzodiazepiner binder alla oselektivt till GABAA-receptorn. Vissa teoretiserar att vissa bensodiazepiner (hypnotiska bensodiazepiner) har betydligt högre aktivitet vid GABAA-receptorns α1-underenhet jämfört med andra bensodiazepiner (till exempel har triazolam och temazepam betydligt högre aktivitet vid α1-underenheten jämfört med alprazolam och diazepam, alprazolam och diazepam har i sin tur högre aktivitet vid α2-underenheten jämfört med triazolam och temazepam, vilket gör dem till överlägsna anxiolytiska medel). Modulation av α1-underenheten är förknippad med sedering, motorisk nedsättning, andningsdepression, amnesi, ataxi och förstärkande beteende (läkemedelssökande beteende). Modulering av α2-underenheten är förknippad med anxiolytisk aktivitet och avhämning. Av denna anledning kan vissa bensodiazepiner vara bättre lämpade för behandling av sömnlöshet än andra.

Andra sedativaEdit

Läkemedel som kan visa sig effektivare och säkrare än bensodiazepiner vid sömnlöshet är ett område med aktiv forskning. Icke-benzodiazepina sedativa-hypnotiska läkemedel, såsom zolpidem, zaleplon, zopiclon och eszopiclon, är en klass av hypnotiska läkemedel som liknar bensodiazepiner i sin verkningsmekanism och som är indicerade för mild till måttlig sömnlöshet. Deras effektivitet när det gäller att förbättra tiden till insomning är liten, och de har liknande – men potentiellt mindre allvarliga – biverkningsprofiler jämfört med bensodiazepiner.

Suvorexant är FDA-godkänt för sömnlöshet, som kännetecknas av svårigheter med sömnstart och/eller sömnunderhåll. Förskrivningen av icke-benzodiazepiner har sett en allmän ökning sedan de först släpptes på den amerikanska marknaden 1992, från 2,3 % 1993 bland personer med sömnstörningar till 13,7 % 2010.

Barbiturater, även om de en gång användes, rekommenderas inte längre för sömnlöshet på grund av risken för beroende och andra biverkningar.

AntipsykotikaRedigera

Användning av antipsykotika mot sömnlöshet, även om det är vanligt, rekommenderas inte eftersom bevisen inte visar på en fördel och risken för biverkningar är betydande. Oron för biverkningar är större hos äldre.

AlternativmedicinEdit

Härter som valerian, kamomill, lavendel eller cannabis kan användas, men det finns inga kliniska bevis för att de är effektiva. Det är oklart om akupunktur är användbart.