Interscalene block – Teknik
Anatomi:
Plexus brachialis utgår från de cervikala nerverna C5 till C8 samt T1.
Den utgår från de främre primära grenarna av dessa nerver och efter att ha lämnat sina motsvarande intervertebrala foramina löper dessa nerver anterolateralt och inferiört där de slutar mellan de främre och mellersta scalene musklerna. Den främre scalene-muskeln utgår från de främre tuberklerna på halsryggen och går in i det första revbenets scalene-tuberkel. Den mellersta scalene-muskeln utgår från de bakre tuberklerna på halskotan och sätter sig i det första revbenet bakom artären subclavianus. C5 och C6 förenas för att bilda den övre stammen, medan C7 bildar den mellersta stammen. Slutligen förenas C8 och T1 för att bilda den nedre stammen. Allt detta sker medan nerverna löper mellan de främre och mellersta scalene-musklerna. Dessa scalene-muskler är omgärdade av en prevertebral fascia som smälter samman i sidled och omsluter plexus brachialis. Därefter fortsätter nerverna att dela sig och återförenas och bildar så småningom de perifera nerver som innerverar de övre extremiteterna och leder till de ovan avbildade kutana fördelningarna.
Patientens position:
Patienten placeras vanligen i ryggläge, halvt ryggläge eller till och med i en halvsidig dekuberingsställning med huvudet vridet bort från den sida som blockeras (och om halvsidig dekubering med den sida som blockeras är patientens sida som är halvt upphöjd). Den halvt liggande positionen är ofta mest bekväm eftersom den gör att patientens huvud kan höjas något, vilket i sin tur ger bättre venös dränering och mindre täthet i halsvenerna.
Nervstimulering/parestesi Teknik:
Det enklaste landmärket att först identifiera är den bakre gränsen av sternocleidomastoidmuskeln. Låt patienten lyfta huvudet medan det är vridet bort från den sida som blockeras och detta kommer att göra SCM mycket framträdande. Palpera den bakre gränsen och låt sedan fingrarna glida bakåt och åt sidan för att känna buken på de främre och mellersta scalene-musklerna. Det finns en grop mellan dessa muskler som kallas interscalene grop. Detta är ditt mål. Du ska sedan dra en linje lateralt från cricoidbrosket. Där denna linje skär den interscalene groven ligger ungefär på samma nivå som C6:s transversala process. Detta är din instickspunkt.
Med hjälp av korrekt steril teknik gör du en hudvål med lokalbedövningsmedel med hjälp av en liten nål. Ta sedan din valda blocknål och för in den på din tidigare identifierade punkt vinkelrätt mot huden med en 45 graders caudad och något posterior vinkel (se ovanstående bild från Miller’s Anesthesia, 7th ed.). För fram nålen tills en parestesi framkallas (vanligen C5- eller C6-dermatomet – se ovanstående bild av kutan fördelning) eller, om du använder nervstimulering, tills det sker en ryckning av pectoralis-, deltoid-, triceps-, biceps-, underarms- eller handmusklerna. Du kan känna ett knackande ljud när du passerar genom den prevertebrala fascian. En ryckning bör framkallas med endast 0,2-0,4 mA, > 1,0 mA resulterar i överdrivna reaktioner och är onödigt obekvämt för patienten. Injicera aldrig lokalbedövningsmedel när det finns en ryckreaktion vid < 0,2 mA, eftersom nålen kan vara intraneural. Dessutom får du ett svar på ett djup av 1-2 cm hos de flesta patienter, gå aldrig längre än 2,5 cm för att undvika risken för komplikationer (t.ex. skada på halskotpelaren, pneumothorax och punktering av halspulsådern). Om du kommer i kontakt med ben inom 1-2 cm djup har du sannolikt kommit i kontakt med en transversal process och nålen är för posteriort. Om du får ryckningar i diafragman beror detta på stimulering av frenikusnerven och nålen är placerad för långt framme. När du är i rätt position ska du först aspirera för att säkerställa att inget blod återvänder genom nålen/röret och sedan långsamt injicera 10-40 ml lokalbedövningslösning. Se till att försiktigt aspirera efter varje 2-5 ml injektion för att leta efter eventuell intravaskulär injektion. Nålspetsen kan röra sig under injektionsprocessen och kan hamna i ett intravaskulärt utrymme.
Ultraljudsstyrd teknik:
Likt tillvägagångssättet för nervstimulering måste du få patienten i rätt position, desinficera huden och lokalisera dina landmärken. Sedan placerar du transduktorn i ett tvärgående plan i nivå med cricoidbrosket precis medial till sternocleidomastoidmuskeln. En av de lättaste strukturerna att först identifiera är halspulsådern. När du har sett denna, flytta transduktorn i sidled för att identifiera de främre och mellersta scalene-musklerna. Mellan dessa två strukturer bör du se grenarna till plexus brachialis. Beroende på din relativa position kan plexus synas som de tre stammarna eller flera mindre nerver, vilket innebär att du tittar på själva nervrötterna innan de bildar stammarna. Om du har problem med att identifiera plexusnerverna på detta sätt kan du föra transduktorn ner till det supraklavikulära läget där plexus brachialis kan ses lateralt/superficiellt för arteria subclavia. När du väl har identifierat nerverna spårar du dem tillbaka uppför halsen och stannar när du hittar dem mellan scalene-muskelns magar.
När en lämplig bild har erhållits injicerar du en liten mängd lokalbedövningsmedel i huden vid ultraljudssondens laterala ände. För sedan in blocknålen i plan och rör sig mot plexus i lateral till medial riktning. Det är möjligt att göra detta i den mediala till laterala riktningen om det är bekvämare, men den andra riktningen är den som vanligtvis används. Medan du långsamt för in nålen under direkt visualisering kan du känna en lätt pop/giv-känsla när du passerar genom den prevertebrala fascian. När nålens spets ses nära plexus, aspirera för att säkerställa att nålen inte sitter i ett blodkärl och injicera sedan en liten mängd lokalbedövningsmedel för att ytterligare bedöma nålens position. Om LA sprider sig runt plexus brachialis är nålen i rätt läge. I allmänhet är 15-25 ml LA tillräckligt för en vuxen patient. Nålen kan omplaceras vid behov för att hjälpa till att omdirigera en del av LA så att den helt omger plexus.
Kliniska tillämpningar:
Generellt sett är interscalene-blocket lämpligast för operationer som involverar axeln. Med denna teknik är de övre och mellersta stammarna ofta väl bedövade, men den nedre stammen kan vara delvis eller helt sparad. Detta innebär att operationer som involverar ulnarnervens distribution kan kräva ett kompletterande ulnarnervsblock.