Kan magneter bota depression?

Sharon Gray* har haft depression under större delen av sitt liv. Hon fick sin första diagnos vid 30 års ålder, men hon tror att hennes depression började mycket tidigare. Den numera 61-åriga pensionerade polislöjtnanten från Columbus, Ohio, har träffat kliniska psykologer och psykiatriker och tagit antidepressiva mediciner under större delen av de senaste tre decennierna. Behandlingarna har gjort henne funktionsduglig, säger hon, men fortfarande lätt deprimerad. Då och då har hon drabbats av perioder av allvarligare depressioner. 2007, när hon desperat sökte efter ett nytt alternativ, flög hon till Atlanta för att få en behandling som vid den tiden fortfarande var experimentell: transkraniell magnetisk stimulering, eller TMS. Efter halva tiden av den månadslånga behandlingen ”fick jag vad jag trodde var mirakulösa förbättringar”, säger Gray. ”Jag somnade en tisdagskväll deprimerad och vaknade upp på onsdagsmorgonen utan att vara deprimerad.”

För att fira det gick hon och köpte smycken. Om det låter trivialt, tänk om: ”Året därpå, 2008, godkände Food and Drug Administration (FDA) TMS som behandling för personer med svår depression som inte har svarat på minst ett antidepressivt läkemedel. Till en början godkände myndigheten endast en TMS-apparat, kallad NeuroStar, tillverkad av företaget Neuronetics. År 2013 godkände FDA en andra apparat, tillverkad av Brainsway.

Under de år som gått sedan FDA sanktionerade behandlingen har TMS-behandlingscenter dykt upp över hela landet. Långsamt har försäkringsbolag börjat täcka de icke-invasiva, om än kostsamma, behandlingarna. Men många frågor om TMS kvarstår fortfarande, bland annat hur man bäst levererar den, vilka patienter som är de bästa kandidaterna och till och med vad exakt apparaten gör i hjärnan.

Trots detta får terapin alltmer stöd från både patienter och psykologer. ”Jag tycker att det är en lovande behandling”, säger William McDonald, MD, en psykiater vid Emory University School of Medicine som deltog i de kliniska prövningar som ledde till godkännandet av NeuroStar-enheten. ”Jag är skeptisk. Men om jag hade en betydande depression och hade misslyckats med ett eller två antidepressiva läkemedel skulle jag överväga TMS.”

Förändring av neurala nätverk

TMS administreras vanligtvis av en läkare eller en sjuksköterska. Förfarandet innebär att en icke-invasiv maskin placeras mot hårbotten. Apparaten skickar korta men intensiva magnetiska pulser in i hjärnan, där de genererar en elektrisk ström. Pulserna är centrerade över den vänstra prefrontala cortex, ett område som ofta uppvisar onormal elektrisk aktivitet hos deprimerade patienter. En typisk behandling med TMS omfattar 20 till 30 sessioner, som i allmänhet ges i tre till fem behandlingar per vecka under fyra till sex veckor. En hel terapikurs med de dyrbara maskinerna kan kosta mellan 6 000 och 12 000 dollar. Under behandlingarna förblir patienterna vakna och alerta, sittande i en stol medan en läkare eller en sjuksköterska placerar apparaten mot hårbotten.

TMS har blivit ett lovande behandlingsalternativ för de uppskattningsvis 30 till 50 procent av människor med depression som inte svarar tillräckligt bra på antidepressiva läkemedel. Ett alternativ som vanligen erbjuds sådana patienter är elektrokonvulsiv terapi (ECT), ett förfarande där elektriska strömmar skickas genom hjärnan för att utlösa ett kort anfall. ECT har funnits i USA i mer än 70 år. ECT, som ges flera gånger i veckan under tre till fyra veckor, kan vara effektivt för att lindra svåra depressioner.

Ect har dock några betydande nackdelar. Det kan orsaka förvirring och minnesförlust. Dessutom måste den administreras under narkos, vilket medför egna risker och ger mer förberedelse- och återhämtningstid för varje session.

Gray hade provat ECT, men hennes läkare avbröt behandlingen efter att hon drabbats av allvarlig minnesförlust. ”Jag har inget minne av hela de dryga två veckorna”, säger hon. ”Jag bor ensam och det var skrämmande.”

TMS däremot administreras medan patienterna är vakna. ”Du sitter i en stol, det tar ungefär 30 minuter och sedan kan du resa dig upp och köra hem själv”, säger McDonald. Biverkningarna är minimala; huvudvärk och muskelvärk är de vanligaste klagomålen. Även om det finns en liten risk för kramper, är den enligt uppgift jämförbar med den kramperisk som är förknippad med antidepressiva läkemedel. Jämfört med ECT säger Gray att ”TMS är en promenad i parken”.

Men liksom antidepressiva läkemedel och ECT är det inte helt klart hur TMS verkar på hjärnan. ”Teorin är att när denna stimulering sker i den vänstra frontalhjärnan sprider den sig till de underliggande djupare områdena i hjärnan som är involverade i regleringen av humöret. När vi gör det om och om igen normaliseras de neuronala kretsar som är involverade i depression”, säger Ananda Pandurangi, MD, psykiater vid Virginia Commonwealth University School of Medicine.

Likt ECT verkar TMS återställa systemet. Men i stället för att sätta igång hela hjärnan, som ECT gör, är magnetterapin mycket mer målinriktad, säger Megan Schabbing, MD, en psykiater vid OhioHealth Riverside Methodist Hospital som behandlade Gray med TMS. ”Det är utan tvekan därför den tolereras så väl”, säger hon, ”men den här behandlingen ger ett nytt tillvägagångssätt för omvandling av neurala nätverk.”

Resultat från den verkliga världen

Mark George, MD, neurolog/psykiater vid Medical University of South Carolina och redaktör för tidskriften Brain Stimulation, har utforskat användningen av TMS för depression sedan början av 1990-talet. På den tiden, säger han, trodde de flesta neurologer att hjärnstimulering endast var framgångsrik om den framkallade ett anfall, som vid ECT.

Men George trodde att de mildare elektriska strömmar som genereras av TMS också kunde vara effektiva om de gavs upprepade gånger. Små förändringar blir stora, säger han. Upprepad träning kan stärka en svag muskel. Och vid depression kan psykoterapi vara en effektiv behandling med tiden. ”Man kan träna hjärnans kretsar genom att träna om hur man tänker”, säger George. ”Vi vet att upprepade små förändringar av systemet kan göra systemet bättre.”

George var medordförande i en randomiserad klinisk prövning av TMS på flera platser som sponsrades av National Institute of Mental Health. I studien deltog patienter med behandlingsresistent major depressiv sjukdom mellan 2004 och 2009. Efter tre veckor av antingen aktiv TMS eller en skenbehandling erbjöds alla patienter ytterligare tre veckor av garanterad TMS. De som fick TMS hade fyra gånger så stor sannolikhet att uppnå remission jämfört med patienter som fick skenbehandling, konstaterade forskarna (Archives of General Psychiatry, 2010). Resultaten var dock ganska blygsamma – ungefär 30 procent remissionsfrekvens för TMS i slutet av de fullständiga sex veckorna, jämfört med kanske 60 procent för ECT, säger George.

Det verkar dock nu som om TMS kan vara mer effektivt än vad de första försöken antydde. Linda Carpenter, MD, psykiater vid Brown University School of Medicine, och kollegor har studerat TMS som det används i verkligheten. På 42 TMS-kliniker i USA fann de att 58 procent av patienterna uppvisade förbättringar, inklusive 37 procent som uppnådde fullständig remission (Depression and Anxiety, 2012).

Anecdotalt sett verkar många utövare vara positivt överraskade av behandlingens framgång. Medan den NIH-sponsrade studien visade att ungefär två av tio patienter upplevde remission efter TMS, säger George, Pandurangi och Schabbing alla att de har sett högre remissionsfrekvenser bland de patienter som de har behandlat. ”Det har verkligen överträffat mina förväntningar”, säger Schabbing.

De strikta protokollen i de kliniska prövningarna förklarar förmodligen en del av skillnaden. Försöksdeltagarna var tvungna att sluta ta mediciner under TMS-behandlingen. De kunde fortsätta sin psykoterapi, men de kunde inte öka frekvensen av sina sessioner.

Patienter som får TMS i den verkliga världen har många fler alternativ, säger Pandurangi. De kan fortsätta att ta mediciner som de kanske delvis har svarat på, och de kan träffa terapeuter när de vill. Dessa alternativ verkar förbättra patienternas resultat. ”Vi blandar och matchar allt vi har för att få patienten att må bättre”, säger han.

Allt är en fråga

Som TMS är lovande är det verkligen ingen mirakelkur. Vissa av de patienter som reagerat positivt på TMS har upplevt remissioner som varat i månader eller till och med år, men uppföljande boostersessioner med några veckors eller månaders mellanrum kan hjälpa till att förhindra ett återfall.

Omkring sex månader efter sin otroliga förbättring 2007, säger Gray, började hennes depression att dyka upp igen. Hon genomgick en andra kurs, den här gången på en klinik i Vancouver, Kanada. Även om hon kände sig bättre var förbättringen mer blygsam den andra gången.

Gray hade betalat själv för den dyra terapin och höll snabbt på att bränna upp sitt pensionssparande. Hon hade inte råd med ytterligare en omgång, inte ens när hennes depression återuppstod månader senare. ”Så jag fortsatte att arbeta tills för några år sedan, när jag fick en ny djup depression”, säger hon.

Då hade behandlingen redan godkänts av FDA. Ändå krävdes det flera ansökningar från Gray under flera år innan hennes försäkringsbolag gick med på att täcka behandlingen. Hon genomgick slutligen en tredje behandling med TMS 2014. ”Jag mår ganska bra”, säger hon. ”Jag har fått två ganska dåliga nyheter de senaste veckorna och jag har inte fallit ihop.”

Nu planerar Gray att genomgå en underhållskurs av TMS varje månad eller så, i hopp om att det ska hålla hennes depression i schack. Hon är fortfarande inte säker på om hennes försäkring kommer att betala för dessa boostersessioner – och det är inte det enda som förblir oklart om underhålls-TMS.

Franska forskare rapporterade nyligen att patienter som fick underhålls-TMS var betydligt mindre benägna att få återfall än de som inte fick boostersessioner (Journal of Affective Disorders, 2013). Men studien var liten och det bästa sättet att administrera sådana behandlingar är långt ifrån fastställt. ”Protokollen för underhållsboosters finns inte. Ingenting har godkänts av FDA, så vi utformar våra egna protokoll”, säger Pandurangi.

I själva verket, tillägger han, när det gäller TMS, ”är nästan allt en fråga”. Vilken är den bästa frekvensen och intensiteten på den magnetiska pulsen? Hur många behandlingar ska patienterna totalt sett få, under hur många dagar eller veckor? Var i hårbotten ska strömmen riktas?

Forskarna har långt kvar till att finslipa tekniken, håller George med. ”Allt vi gjorde i de första studierna använde en bra första approximation, och det visade sig att det fungerade”, säger han. ”Det skulle dock vara otänkbart att de första approximationerna också var de bästa approximationerna.”

Det finns vissa belägg för att det är den totala mängden hjärnstimulering som spelar roll, snarare än antalet kalenderdagar som spenderas i behandling, säger George. I en nyligen genomförd pilotstudie testade George och hans kollegor TMS som behandling för patienter som lagts in på sjukhus under en självmordskris. Patienterna fick nio TMS-behandlingar på bara tre dagar. De upplevde inga allvarliga biverkningar av det snabba behandlingsförloppet, säger George, och de som fick TMS uppvisade större förbättringar den första dagen än kontrollpersoner som fick en skenbehandling (Brain Stimulation, 2014).

”De blev suicidala mycket snabbt”, säger George – även om han erkänner att det krävs mer forskning och större prover för att testa tillvägagångssättet till fullo.

Men även om det fortfarande finns många frågor kvar säger forskare som studerar apparaten att det är ett värdefullt verktyg för psykologer att tänka på när de remitterar patienter med svårbehandlad depression. ”Psykologer bör veta att det är ett bra behandlingsalternativ för patienter som inte har lyckats svara på eller tolerera antidepressiv medicinering”, säger Schabbing.

Fire together, wire together

När magnetisk hjärnstimulering fortsätter att testas i verkligheten överväger forskarna om användningen ska utökas. Psykoterapi och antidepressiva läkemedel är mycket effektiva behandlingar för många personer med depression. De är också bekvämare och billigare, så det är osannolikt att TMS kommer att bli en förstahandsbehandling för depression som svarar på annan behandling. Men den har potential för behandling av andra tillstånd.

Forskare har funnit att TMS skulle kunna vara effektivt vid behandling av vaskulär depression efter stroke, till exempel (Archives of General Psychiatry, 2008). Andra studerar TMS som en möjlig behandling av bland annat schizofreni, uppmärksamhetsunderskott-hyperaktivitetsstörning och posttraumatiskt stressyndrom. ”Efter framgångarna med depression funderar nästan alla som behandlar hjärnsjukdomar på om man kan använda TMS”, säger George.

För tillfället är dock resultaten blandade. ”Det enda undantaget är vid behandling av smärta”, säger George. Data tyder på att TMS skulle kunna vara till hjälp vid behandling av både akut smärta och kroniska smärttillstånd som fibromyalgi – men hittills har inga företag sökt FDA-godkännande för den användningen, tillägger han.

Under tiden utforskar forskarna också hur man kan engagera patienterna för att maximera effektiviteten av TMS vid behandling av depression. ”Det finns ett begrepp som säger att ”neuronerna som fungerar tillsammans har samma trådar”, säger George. Enligt denna teori kan hjärnceller vara mer mottagliga för behandlingar när de är aktivt engagerade i någon uppgift.

Förberedande forskning tyder till exempel på att patienter kan uppleva större förbättringar om de får TMS samtidigt som de genomgår kognitiv beteendeterapi, säger George. Om den här typen av forskning visar resultat kan psykologer spela en viktig roll genom att erbjuda psykosocial terapi medan patienterna sitter i TMS-stolen.

Och TMS kan bara vara början. Forskare utforskar andra metoder för att stimulera hjärnan, bland annat pulsat ultraljud och optogenetisk stimulering. Forskningen kan öppna viktiga nya vägar för behandling av humörstörningar och psykisk sjukdom, säger Pandurangi. ”Det är spännande att se vad som kommer härnäst.”

Kirsten Weir är journalist i Minneapolis.

*Inte hennes riktiga namn.