Klassificering av svårighetsgraden av kronisk obstruktiv lungsjukdom enligt de nya riktlinjerna för 2011 års globala initiativ för kronisk obstruktiv lungsjukdom: COPD Assessment Test Versus Modified Medical Research Council Scale | Archivos de Bronconeumología

When the CAT questionnaire was used for classifying patients according to the GOLD 2011 criteria, the percentage distribution of patients to the groups was the following: category A, 34.3%; category B, 19.4%; category C, 19.8%, and category D, 26.5%. When the mMRC was applied, the result was: category A, 36.4%; category B, 17.3%; category C, 18.0%, and category D, 28.3% (Table 3 and Fig. 3).

When the results from the application of both evaluation methods were examined, it was found that in category A, the classification of 81 patients coincided (83.5% of those classified using CAT and 78.6% of those classified with mMRC). In category B, the classification of 33 patients coincided (60% of those classified with CAT and 67.34% of those classified with mMRC). I kategori C sammanföll klassificeringen av 34 patienter (60,7 % av dem som klassificerats med CAT och 66,7 % av dem som klassificerats med mMRC). I kategori D sammanföll klassificeringen av 58 patienter (77,3 % av dem som klassificerats med CAT och 72,5 % av dem som klassificerats med mMRC) (tabell 3 och figur 3).

κ-koefficienten för klassificeringen av patienterna med hjälp av de två metoderna var 0,63, vilket tyder på en måttlig grad av överensstämmelse. Det beräknade κ-indexet var 0,44 för de 152 patienter som tilldelades kategorierna A och B (måttligt svag grad av överensstämmelse). Indexet för de 131 patienter som klassificerades i kategorierna C och D var 0,38, vilket tyder på en ännu sämre grad av överensstämmelse (svag). Detta innebär att överensstämmelsen för lågriskkategorierna (A och B) var 75 %, medan överensstämmelsen för högriskkategorierna (C och D) var 70 %.

The clinical and functional characteristics of the patients in each of the GOLD 2011 categories, depending on the method applied (CAT or mMRC), are shown in Table 4. There were no differences in the categories for age and body mass index (BMI) between patients classified by mMRC or CTA. Only the pack-year index (PYI) was significantly different between category D and the other categories, regardless of whether the classification was made by mMRC or CAT (PP

PP=.003).

Discussion

The recent revision of the GOLD 2011 guidelines proposes that when classifying COPD patients, the medical community should take into consideration not only functional deterioration, but also symptoms and risk of exacerbations.8 För att fastställa graden av funktionell försämring har det föreslagits att samma svårighetsgrader som de som för närvarande används bibehålls, dvs. mild (pbFEV1%>80%), måttlig (pbFEV1%≥80% och 1

%≥30% och 1% 30%). Risken för exacerbation bestäms av anamnesen av exacerbationer under året före utvärderingen (10 och hög inverkan för CAT≥10). Våra resultat tyder på att användningen av den ena eller andra utvärderingsmetoden förändrar tilldelningen av ett betydande antal patienter till den ena eller andra kategorin av KOL-svårighetsgrad enligt de nya GOLD-riktlinjerna. Dessa utvärderingsmetoder kan således inte betraktas som likvärdiga, eftersom olika behandlingsstrategier rekommenderas för en enskild patient beroende på om den ena eller den andra metoden används.

CAT-frågeformuläret återspeglar sjukdomens effekter på patientens hälsa. Det är ett specifikt frågeformulär om livskvalitet för KOL5,9,12,13 som utvärderar inte bara dyspné utan även andra respiratoriska symtom, t.ex. förekomst och intensitet av hosta eller sputum; det har också totalt 8 punkter, inklusive träningskapacitet, sömn och aktiviteter i det dagliga livet, vilket ger en poäng på mellan 0 och 40. CAT är ett enkelt frågeformulär och kan vara användbart i vanlig klinisk praxis. Det har visat sig vara giltigt för att särskilja patienters svårighetsgrad.9,12,14,15 Det är dock inte ett diagnostiskt verktyg; dess syfte är att komplettera den information som erhålls från mätningar av lungfunktionen och mycket lite är känt om dess potentiella prognostiska roll.14 Frågeformuläret är särskilt känsligt för effekten av förändringar i hälsostatus efter exacerbationer16 och effekten av respiratorisk rehabilitering.17 I en nyligen genomförd genomgång bekräftades CAT:s (bland andra specifika frågeformulär) giltighet som ett instrument för mätning av livskvalitet vid KOL, särskilt när det jämförs med andra generiska verktyg. Tyvärr analyserades inte validiteten av mMRC:s roll i denna översyn.5 mMRC är en dyspnéskala som är lättare att använda, särskilt inom primärvården,18 och som kan införlivas i multidimensionella verktyg för utvärdering av KOL, t.ex. BODE6 och ADO (ålder, dyspné, obstruktion).19 Dessutom korrelerar dyspné bättre med KOL-patienters livskvalitet än objektiva funktionsparametrar.10,15 Klinisk bestämning av dyspné avslöjar patientens funktionsförmåga och ger ett mått på behandlingens effektivitet,20 samtidigt som den korrelerar nära med 5-årsöverlevnad hos patienter med KOL.21 Den har också visat sig ha större prediktiv förmåga när det gäller resultatet av respiratorisk rehabilitering, oavsett graden av obstruktion.6,18,21

Det fanns inga signifikanta skillnader i ålder, BMI och FEV1 bland patienterna i A- och B- och Coch D-grupperna, oavsett om de klassificerades med mMRC eller CAT. Träningskapaciteten hos patienterna i grupperna B vs A och D vs C är dock lägre när de kategoriseras med hjälp av mMRC i stället för CAT. Detta tyder på att dyspné är mycket viktigare än livskvalitet som en variabel som påverkar KOL-patienters dagliga liv.

KOL-patienter som ingick i vår kohort har liknande demografiska, kliniska och funktionella egenskaper som de från andra studier som publicerats i litteraturen, och fördelningen av patienterna över de olika kategorierna är också likartad.22 I vår serie var den korrelation som erhölls mellan användningen av CAT eller mMRC måttlig (ρ=0,613) och liknade den som erhölls i en annan tvärsnittsstudie av en kohort.13 Enligt våra resultat skulle tillämpningen av antingen CAT eller mMRC för att klassificera patienter i de nya kategorierna i GOLD 2011 innebära en omklassificering av patienterna i kategorierna med låg (A och B) och hög risk (C och D). Beräkningen av överensstämmelseindexet beroende på om CAT eller mMRC tillämpas är måttligt svag för A-B-kategorierna (κ=0,44) och ännu svagare för C-D-kategorierna (κ=0,38). I relativa termer innebär detta en överensstämmelse på 75 % i kategorierna A och B och 70 % i kategorierna C och D. Användningen av dessa två utvärderingsmetoder är alltså inte likvärdig, och mer än 25 % av patienterna omklassificeras efter användning av den ena eller den andra metoden. Detta resultat påverkar avsevärt behandlingsstrategierna för omklassificerade patienter. De största skillnaderna i behandling finns mellan kategorierna A (den rekommenderade första linjens läkemedelsbehandling baseras på kortverkande bronkodilatatorer) och B (den rekommenderade första linjens läkemedelsbehandling baseras på långverkande bronkodilatatorer och lungrehabilitering). Det fanns små skillnader mellan kategorierna C och D, som endast påverkade de alternativa läkemedelsbehandlingsalternativen, medan rekommendationerna för icke-medicinsk behandling är desamma.8

En nyligen genomförd studie som också jämförde resultatet av att tillämpa de båda utvärderingsmetoderna kom på liknande sätt fram till att den nya GOLD 2011-klassificeringen kan behöva justeras något. Författarna föreslår en ny gräns för tillämpningen av mMRC-skalan (få symtom=0; fler symtom≥1).23 Ytterligare två studier, också nyligen genomförda, i Sydkorea och USA, i mycket olika geografiska och sociokulturella miljöer som skiljer sig från Spanien, gav samma resultat som vår egen och drog liknande slutsatser. En av dessa studier analyserade 257 sydkoreanska patienter i ett enda center och fick resultat som var likvärdiga med våra egna.24 Den andra studien var en multicenterstudie som omfattade 4484 nordamerikanska personer med KOL, som en del av COPDGene-studien. De analyserade resultaten av att tillämpa mMRC eller SGRQ-frågeformuläret (som ett surrogat för CAT) och drog liknande slutsatser om att valet av det ena eller andra verktyget för att mäta symtom påverkar tilldelningen av kategorier.25

I den senaste GOLD 2013-revideringen har utvärderingen av KOL-patienter utökats med Clinical COPD Questionnaire (CCQ).26 I det inledande avsnittet av revideringen, Metodik och sammanfattning av nya rekommendationer, och vidare i avsnittet Symtomutvärdering, klargörs att detta är ett självadministrerat frågeformulär som är särskilt utformat för att mäta den kliniska övervakningen av KOL-patienter. I översynen betonas att uppgifterna stöder validiteten, tillförlitligheten och känsligheten hos detta korta och lättadministrerade frågeformulär. Det anges att på grundval av den nuvarande kunskapen kan man överväga att använda CCQ=0-1 för att klassificera patienter i grupperna A och C, och ett resultat på CCQ>1 kan användas för att klassificera patienter i grupperna B eller D. Författarna förklarar dock att det krävs fler studier för att validera den diskriminerande förmågan och de praktiska konsekvenserna av CCQ vid upptäckt av exacerbationer i den dagliga vården. Och därefter, i avsnittet om kombinerad KOL-utvärdering, bibehålls samma förslag till kombinerad utvärdering som lades fram i GOLD 2011-riktlinjerna, baserat endast på CAT eller mMRC för den symtomatiska utvärderingen av graden av KOL-inblandning, utan att CCQ uttryckligen nämns26

Den studie som presenteras här har vissa begränsningar: Urvalsstorleken är relativt liten, även om majoriteten av studierna om mätinstrument för KOL har ett liknande eller mindre antal patienter.5,24 Eftersom detta inte är en tvärsnittsstudie registrerades dessutom inte resultatens prognostiska värde. Inte heller fastställdes någon korrelation med komorbiditeter mellan de olika kategorierna. Komorbiditeter som presenteras av patienterna kan ha en betydande effekt på sjukdomsprognosen och bör också beaktas vid den kombinerade utvärderingen av KOL i en framtida revidering av GOLD-riktlinjerna.27

Slutsatser

Klassificeringen av KOL-patienter i kategorier enligt den kombinerade utvärdering som föreslås i GOLD 2011-revideringen varierar beroende på vilken utvärderingsmetod som används vid den symtomatiska utvärderingen av patienterna (CAT eller mMRC). Mer än 25 % av patienterna i de olika kategorierna omklassificeras om den ena eller andra metoden används, vilket innebär skillnader i den rekommenderade behandlingsstrategin. Longitudinella studier behövs för att utvärdera vilken bedömningsmetod som bäst klassificerar patienten, med uppmärksamhet på den prognostiska förmågan hos sådana instrument.

Interessentkonflikter

Författarna förklarar att de inte har några intressekonflikter i samband med utarbetandet av detta manuskript.