Komplext regionalt smärtsyndrom i bukväggen av typ I som behandlas effektivt med perifer nervfältsstimulering: en fallrapport
Abstract
Kronisk smärta i bukväggen är en väldokumenterad komplikation vid bukkirurgi. Komplext regionalt smärtsyndrom i bukväggen (CRPS) är dock ett sällsynt medicinskt tillstånd. Vi presenterar ett fall av CRPS i bukväggen och dess behandling med perifer nervfältsstimulering (PNfS). En 34-årig kvinna presenterade sig med höger periumbilikal smärta i två år. Hon utvecklade brännande, skarp och stickande smärta med allodyni (extremt känslig för vind och lätt beröring) och erytem eller blekhet 2 veckor efter en explorativ blindtarmsoperation. Den omfattande utvärderingen uteslöt den underliggande patologin. Efter att hon misslyckats med konservativa behandlingar genomgick hon ett 7-dagars försök med thorakal ryggmärgsstimulering (SCS) och PNfS på bukväggen. Thorax-SCS gav ingen smärtlindring, men PNfS gav betydande lindring (>90 %) av den brännande känslan. Det har nu gått 5 år sedan PNfS implanterades och hon fortsätter att uppvisa betydande smärtlindring.
INTRODUKTION
De vanligaste orsakerna till kronisk bukväggssmärta (CAWP) efter bukkirurgi är adhesioner, infektion, bråck, hematom, endometrios och nervinklämning. Det finns få fallrapporter om komplext regionalt smärtsyndrom (CRPS) i buken och det finns ingen fallrapport om perifer nervfältsstimulering (PNfS) för denna typ av smärta . Vi rapporterar ett fall av abdominellt CRPS typ I efter explorativ laparotomi och dess framgångsrika behandling med PNfS.
FALLREDOVISNING
En 34-årig kvinna presenterade sig med kronisk brännande, skarp, stickande smärta i sitt högra periumbilikala område i två år. Hon utvecklade den smygande debuten av svår skarp stickande och brännande periumbilikal smärta lokaliserad vid den övre högra marginalen av operationsstället i samband med hudfärg (rodnad eller blekhet) och temperaturförändringar och svullnad 2 veckor efter den explorativa laparotomin och blindtarmsoperation för 2 år sedan. Smärtan förvärrades av lätt beröring inklusive kläder, duschning och vind. Hon förnekade alla tecken på infektion och symtom i samband med ätande eller tarmrörelser.
Innan hon presenterade sig genomgick hon en omfattande diagnostisk undersökning, inklusive abdominell magnetresonanstomografi, datortomografi och ultraljudsundersökningar, som inte avslöjade någon underliggande patologi som kunde förklara hennes ihållande symtom. Hon hade tidigare utvärderats av allmän kirurgi, neurologi, fysioterapeut, psykiatri och smärtspecialist. Hon prövade många konservativa behandlingsmetoder utan framgång, bland annat injektioner av triggerpunkter i buken, orala läkemedel (icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel, antidepressiva läkemedel, antikonvulsiva läkemedel, opioider, anxiolytika, muskelavslappnande medel och topiska läkemedel), fysikalisk terapi (desensibilisering, transkutan elektrisk nervstimulering), psykologiska terapier (kognitiv beteendeterapi, avslappningsterapi) och akupunktur.
Under den första utvärderingen beskrev hon en konstant brännande, stickande smärta i höger buk som var 7-8/10 på den numeriska skattningsskalan. Fysisk undersökning visade ett kirurgiskt ärr i bukens mittlinje och höger periumbilikalt som sträckte sig 1 tum ovanför och 4 tum under naveln. Hennes smärta var lokaliserad till höger om snittet inom ett område på sex gånger åtta kvadratcentimeter. Huden i detta område verkade svullnad, erytem och var extremt känslig för lätt beröring (allodyni). Det fanns ingen palpabel massa såsom neurom, ärrmissbildning eller incisionsbråck. Carnetts test var negativt. Hon diagnostiserades med CAWP sekundärt till abdominell CRPS typ I.
Anatomiskt var hennes symtom lokaliserade vid T9, T10 och T11 dermatomal fördelning. De högra transforaminala epidurala injektionerna i T9, T10 och T11 gav ingen smärtlindring, vilket tyder på att hennes smärta inte hade radikulärt ursprung. Därefter misslyckades en höger celiacanglioninjektion med att ge smärtlindring, vilket innebär att hennes smärta sannolikt inte var av visceralt ursprung.
Abdominal PNfS.
Abdominal PNfS.
DISKUSSION
CAWP är ett relativt vanligt besvär hos patienter som genomgått en bukkirurgi. Incidensen av CAWP varierar mellan 15 och 30 % efter mindre och större buk- eller bäckenprocedurer . CAWP är ofta ett resultat av kutan nervkompression/entrapning eller myofasciell irritation , i samband med lokaliserad endometrios, hematom eller bråck. Enligt definitionen är CAWP inte progressiv och utan tecken på visceral sjukdom . Smärta med ursprung i bukväggen blir inte bättre eller värre av mat eller förändras av tarmrörelser och den är oförändrad eller ökad när patienten spänner bukväggsmusklerna genom att lyfta övre delen av bålen från undersökningsbordet (positivt Carnett-tecken) . En öm triggerpunkt i bukväggen är en av de vanligaste orsakerna till CAWP, som kan lindras genom triggerpunktsinjektion med lokalbedövningsmedel .
I det här fallet hade patienten brännande smärta, allodyni och ödem samt förändrad hudfärg (rodnad eller blekhet). Carnetts tecken var negativt och triggerpunktsinjektion gav ingen smärtlindring. Likaså gav högra transforaminala epiduralinjektioner vid T9, T10 och T11 och celiacanglioninjektion ingen smärtlindring. Hennes kumulativa diagnostiska utredning visade att hennes smärta uppfyllde de diagnostiska kriterierna för CRPS.
Enligt International Association for the Study of Pain omfattar de diagnostiska kriterierna för CRPS följande . (i) Förekomst av en initierande skadlig händelse eller orsak till immobilisering. (ii) Fortsatt smärta, allodyni eller hyperalgesi som är oproportionerlig i förhållande till den utlösande händelsen. (iii) Bevis på ödem, förändringar i hudens blodflöde eller onormal sudomotorisk aktivitet i smärtområdet. (iv) Uteslutande av förekomsten av något tillstånd som annars skulle kunna förklara graden av smärta och dysfunktion. CRPS delas in i CRPS typ I och CRPS typ II. CRPS-I diagnostiseras när det inte finns någon uppenbar nervskada. CRPS förekommer ofta i extremiteterna, men är mycket sällsynt i bålen. Ett sällsynt fall av CRPS i buken har rapporterats . I vårt fall uppvisade patienten typiska tecken på CRPS, bland annat ödem, förändrad hudfärg och allodyni efter operationen. Efter noggranna utvärderingar konstaterades det att hennes smärta inte berodde på mekaniska faktorer, t.ex. kirurgiska ärr/adhesioner eller neurom.
Såvitt vi vet har PNfS inte dokumenterats för behandling av CRPS i buken. PNfS har använts för kronisk smärta med lovande resultat, särskilt i tre fall av kronisk buksmärta . I detta fall upplevde hon >90 % smärtreduktion av PNfS-behandlingen under prövningen av SCS kontra PNfS. Under den 5-åriga uppföljningsperioden, efter permanent PNfS-implantation, fortsätter hon att få >60% smärtlindring utan några PNfS-relaterade komplikationer.
INTRESSEKONFLIKTFÖRKLARING
Ingen deklarerad.
FINANsiering
Det finns inget finansiellt stöd för denna studie.
,
,
,
,
,
.
.
;
:
–
.
,
.
.
;
:
–
.
. Chronic abdominal wall pain: a missed diagnosis https://www.med.unc.edu/ibs/files/educational-gi-handouts/Chronic%20Abdominal%20Pain.pdf
,
,
.
.
;
:
–
.
,
,
,
,
,
, et al. .
.
;
:
–
.
,
.
. 2nd ed.
:
,
;
–
.
,
,
,
.
.
;
:
–
.
,
,
.
.
;
:
–
.
,
,
.
.
;
:
–
.
.