Kronisk cerebral ischemi: När ”evidensbaserad medicin” sviker patienterna

Bakgrund och betydelse: I publiceringen av COSS-studien (Carotid Occlusion Surgery Study) 2011 drogs slutsatsen att tillägget av extern karotis till intern karotis (EC-IC) bypass till en medicinsk behandling ”inte minskade risken för ipsilateral ischemisk stroke efter två år” för patienter med symtomatisk ocklusion av den inre karotisartären. Detta har lett till att antalet remisser för kirurgisk behandling har minskat under täckmantel av ”evidensbaserad” medicin. De slutsatser som dras av en studie kan bara vara lika bra som de valda slutpunkterna. COSS tog inte hänsyn till viktiga slutpunkter som effekterna av långvarig cerebral ischemi eller återkommande försvagande transitoriska ischemiska attacker (TIA). Studien citeras dock ofta som ”bevis” för att EC-IC-bypass inte har någon roll i behandlingen av dessa patienter.

Klinisk presentation: En medelålders patient presenterade sig för en primär neurolog med vänstersidig svaghet och 2 månaders personlighetsförändringar. Magnetisk resonanstomografi (MRT) visade små vattendelande infarkter i den högra hemisfären. Ett angiogram visade att höger karotis var ockluserad. Perfusionsundersökningar bekräftade hypoperfusion. Patienten behandlades medicinskt. Utan några ytterligare kliniska strokehändelser utvecklades patienten till fullständig hemisfärisk infarkt på MRT under de följande fem månaderna.

Slutsats: Allmänhetens uppfattning om resultaten av stora randomiserade kliniska prövningar förändras avsevärt av deras allestädes närvarande spridning och breda generalisering utan tillräcklig förståelse för detaljerna. Noggrann bedömning av en prövnings metodik och slutpunkter är väsentlig när man tillämpar resultaten för evidensbaserad medicin på enskilda patienter. Den här patienten skulle ha betraktats som en medicinsk ”framgång” i COSS, men hennes resultat med ett kirurgiskt ingrepp kommer aldrig att bli känt.