Läkemedelsadministration 1: förstå administreringsvägar

Introduktion

Läkemedelsadministration är ett centralt ansvarsområde för legitimerade sjuksköterskor inom hälso- och sjukvården; i allt större utsträckning utförs uppgiften även av vårdbiträden. För att garantera patientsäkerheten är det viktigt att rätt förfarande tillämpas så att rätt läkemedel ges i den föreskrivna mängden och med den lämpligaste vägen. Innan ett läkemedel administreras måste den person som utför proceduren känna till fördelarna och begränsningarna med den föreskrivna vägen samt känna till indikationer, kontraindikationer och biverkningar för det läkemedel som de avser att ge.

Läkemedelsanvändning och säkerhet

Ett läkemedel definieras som en kemikalie som kan påverka levande processer (Burchum och Rosenthal, 2016); den här artikeln fokuserar på de läkemedel som administreras för terapeutisk effekt. För att ett läkemedel ska kunna administreras till en patient måste det formuleras till ett preparat som gör att det kan tas eller ges – till exempel en tablett eller en injektion. När läkemedlet väl är formulerat blir det ett läkemedel, men de två termerna tenderar att användas omväxlande. I idealfallet ska alla läkemedel vara effektiva, säkra och selektiva i sitt verkningssätt.

Effektivitet avser hur kroppen reagerar på ett läkemedel; om ett läkemedel inte leder till det avsedda resultatet finns det ingen fördel med att förskriva det (Burcham och Rosenthal, 2016). I Storbritannien utför National Institute for Health and Care Excellence teknikbedömningar om användningen av nya och befintliga läkemedel och behandlingar inom NHS; i dessa används klinisk evidens om effektivitet och ekonomisk evidens om huruvida läkemedlet/behandlingen representerar värde för pengarna.

Alla läkemedel utvärderas för att bedöma deras säkerhet, men inget läkemedel är helt riskfritt. Sjuksköterskor bör:

• Vara medvetna om eventuella problem som patienter kan uppleva när de tar något läkemedel;
• Veta hur och när de ska rapportera dessa.

I Storbritannien samlar Yellow Card-systemet in och övervakar information om misstänkta säkerhetsproblem eller incidenter som rör läkemedel och medicintekniska produkter. Systemet drivs av Medicines and Healthcare products Regulatory Authority och bygger på att hälso- och sjukvårdspersonal och patienter frivilligt rapporterar misstänkta läkemedelsbiverkningar; syftet är att ge en tidig varning om att en produkts säkerhet kan kräva ytterligare undersökningar.

I princip ska ett läkemedel vara selektivt i sin verkan på kroppen. De flesta läkemedel har dock biverkningar och det är viktigt att informera patienterna om dessa risker – som exempel kan antihistaminer orsaka sömnighet. Ibland måste ett beslut fattas av patienten och förskrivaren om huruvida symtomlindring vägs mot eventuella biverkningar; i vissa situationer kan biverkningarna väga tyngre än läkemedlets fördelar.

Administrering

Sättet på vilket läkemedel administreras kommer i viss mån att påverka den kliniska nyttan och om patienterna upplever några biverkningar. Om till exempel intravenös (IV) furosemid administreras för snabbt kan det orsaka dövhet, medan oralt penicillin V inte absorberas väl om det ges tillsammans med mat) (www.bnf.org). Två huvudfaktorer avgör om ett läkemedel kommer att nå sin avsedda verkningsort i kroppen:

• Dess biotillgänglighet;
• Hur det ges (administreringsväg).

Biotillgänglighet

Biotillgänglighet är den andel av ett läkemedel som når den systemiska cirkulationen och som därför är tillgänglig för fördelning till den avsedda verkningsorten (Burchum och Rosenthal, 2016). Administrationsvägen och formuleringen – tablett, kapsel, vätska – kan påverka biotillgängligheten.

Läkemedel som ges genom intravenös injektion sägs ha 100 % biotillgänglighet. Vissa läkemedel som absorberas särskilt väl av mag-tarmslemhinnan, till exempel antibiotikan ciprofloxacin, kan ha en biotillgänglighet som ligger nära biotillgängligheten för en intravenös dos (bnf.org). De flesta läkemedel har dock inte denna nivå av tillgänglighet genom oral väg, så den dos som ges oralt är vanligtvis högre än den som ges parenteralt. Till exempel administreras betablockeraren propranolol, när den ges oralt, i doser på 40 mg och högre; motsvarande IV-dos är 1 mg.

Administrationsvägar

Det finns olika administreringsvägar (ruta 1), var och en av dem har för- och nackdelar. Dessa vägar måste förstås med tanke på deras konsekvenser för läkemedelsbehandlingens effektivitet och patientens upplevelse.

Oral väg

Den orala vägen är den vanligaste vägen för administrering av läkemedel och är den mest bekväma och kostnadseffektiva (Dougherty och Lister, 2015).

Och även om fasta doseringsformer som tabletter och kapslar har en hög grad av läkemedelsstabilitet och ger en exakt dosering, är den orala vägen problematisk på grund av den oförutsägbara karaktären av gastrointestinal absorption. Till exempel kan mat i mag-tarmkanalen förändra tarmens pH, magens motilitet och tömningstid samt hastigheten och omfattningen av läkemedelsabsorptionen.

Patienternas tolerans för fasta dosformer varierar också, särskilt hos mycket unga och äldre patienter, för vilka vätskor eller lösningar kan vara att föredra. Många läkemedel är dock inte stabila i lösning; i sådana fall bör ett alternativ övervägas. De viktigaste punkterna beskrivs i ruta 2.

Preparat med modifierad frisättning

Förpackningar med modifierad frisättning kan fördröja, förlänga eller rikta in sig på läkemedelstillförseln. Målet är att bibehålla plasmakoncentrationer av läkemedel under längre perioder över den lägsta effektiva koncentrationen. Deras främsta fördel för patienterna är att doserna vanligtvis bara behöver tas en eller två gånger dagligen.

Krossning av tabletter

Processen att krossa tabletter ligger vanligtvis utanför produktlicensen och sjuksköterskor bör söka råd från en apotekare eller den ordinerande läkaren om de är osäkra på en tablett och om den lämpar sig för krossning eller om processen kommer att påverka dess effekt (Dougherty och Lister, 2015).

Tabletter med modifierad frisättning får inte krossas eller krossas. Skador på den frisättningsstyrande mekanismen kan leda till att hela läkemedelsdosen frisätts på en gång i stället för över ett antal timmar. Hela läkemedelsdosen kan då absorberas för snabbt, vilket leder till toxicitet, eller inte absorberas alls, vilket leder till suboptimal behandling.

Non-orala vägar

Samtidigt som den orala vägen oftast används för administrering av läkemedel, är den inte alltid lämplig. I sådana situationer finns en rad alternativ för att behandla patienten effektivt.

Sublingual administrering

Den sublinguala slemhinnan erbjuder ett rikt utbud av blodkärl genom vilka läkemedel kan absorberas. Detta är inte en vanlig administreringsväg, men den ger snabb absorption i den systemiska cirkulationen. Det vanligaste läkemedlet som ges via sublingual administrering är glyceryltrinitrat vid behandling av akut angina pectoris.

Läkemedelsindustrin har formulerat ”våffelbaserade” versioner av läkemedel som snabbt löses upp under tungan. Dessa är avsedda för särskilda patientgrupper som har svårt att ta tabletter, t.ex. rizatriptan för personer med migrän som ibland åtföljs av illamående, eftersom detta kan hindra dem från att ta orala behandlingar. Våfflor används också för att behandla tillstånd där följsamhet är ett problem; till exempel kan olanzapin administreras via den sublinguala vägen när det används för att behandla schizofreni (Montgomery et al, 2012).

Rektal administrering

Den rektala vägen har avsevärda nackdelar när det gäller patienternas acceptans på grund av kulturella frågor och potentialen för obehag, läckage och oförutsägbart upptag; den erbjuder dock ett antal fördelar (Hua, 2019). Läkemedelstillförsel kan lokaliseras till tjocktarmen – till exempel användning av rektala steroider i form av lavemang eller suppositorier vid behandling av inflammatorisk tarmsjukdom. Antiemetika kan administreras rektalt för att behandla illamående och kräkningar, och paracetamol kan ges för att behandla patienter med pyrexi som inte kan svälja.

Topisk administrering

Topisk applicering av läkemedel har uppenbara fördelar vid behandling av lokaliserad sjukdom. Läkemedlet är tillgängligt nästan direkt på det avsedda verkningsområdet, och eftersom den systemiska cirkulationen inte nås i hög koncentration minskar risken för systemiska biverkningar. Exempel på topiska läkemedel är:

• Ögondroppar som innehåller betablockerare för behandling av glaukom;
• Topiska steroider för behandling av dermatit;
• Inhalerade bronkdilatatorer för behandling av astma;
• Pessar som innehåller klotrimazol för behandling av vaginal candidiasis.

Topisk administrering har också blivit ett populärt sätt att föra in läkemedel i den systemiska cirkulationen genom huden. Utvecklingen av transdermala plåster som innehåller läkemedel började med introduktionen av en hyoscinbaserad produkt för behandling av illamående i början av 1980-talet (Pastore et al, 2015). Marknaden för sådana produkter har sedan dess vuxit till att omfatta ett stort antal terapiområden, bland annat rökavvänjning (nikotinersättning), kronisk smärta (fentanyl), Parkinsons sjukdom (rotigotin).

Den transdermala vägen är inte utan problem – till exempel kan vissa preparat orsaka lokala hudreaktioner (Pastore et al., 2015), och vissa plåsters vidhäftningsförmåga kan vara en begränsning. Många patienter tycker dock att det är ett välkommet alternativ till att ta tabletter.

Administrering via enterala matningsslangar

Läkemedel bör endast administreras via enterala matningsslangar med fin borrning efter att andra vägar har övervägts. De flesta läkemedel är inte godkända för enteral administrering och denna väg är komplicerad ur ett medicinsk-juridiskt perspektiv.

Interaktioner som kan äventyra ett läkemedels effektivitet kan uppstå mellan läkemedlet och den enterala matningen och kliniskt betydelsefulla interaktioner inkluderar fenytoin, warfarin och flukloxacillin.

Läkemedel som måste förberedas speciellt som vätskor för att möjliggöra administrering via enteralslangen medför betydande merkostnader, och alternativ bör övervägas innan dessa begärs. En farmaceut bör därför involveras i varje beslut om att administrera läkemedel via denna väg.

BAPEN (British Association for Parenteral and Enteral Nutrition) har tagit fram information om administrering av läkemedel via enterala matningsslangar samt användbara informationsbroschyrer för patienter.

Parenteral väg

Parenteral administrering avser alla icke-orala sätt att administrera läkemedel, men tolkas i allmänhet som att det avser injektion direkt i kroppen, utan att huden och slemhinnorna passeras. The common parenteral routes are intramuscular (IM), subcutaneous (SC) and IV. Box 3 outlines the advantages and disadvantages of parenteral routes.

Parenteral administration requires an appropriate injection technique. Om den utförs felaktigt – till exempel med hjälp av en nål eller kanyl av fel storlek – kan den orsaka skador på nerver, muskler och blodkärl och kan påverka läkemedelsabsorptionen negativt. Till exempel kan oavsiktlig administrering av subkutant insulin i muskeln leda till snabb absorption och hypoglykemiska episoder (Dougherty och Lister, 2015).

Intramuskulärt och subkutant

I allmänhet upprättar IM- och SC-injektion av läkemedel en deposition eller ”depå” som gradvis kommer att släppas ut i den systemiska cirkulationen. Läkemedlets formulering kommer att påverka den period under vilken det frigörs. Formuleringen av antipsykotiska medel, t.ex. flupentixol i olja, gör till exempel att de kan administreras en gång i månaden eller var tredje månad.

Intravenös väg

Den intravenösa vägen innebär den största risken av alla administreringsvägar för läkemedel. Genom att läkemedlet administreras direkt i den systemiska cirkulationen, antingen genom direkt injektion eller infusion, distribueras det omedelbart till de platser där det verkar. Denna administreringsväg kan vara komplex och är nu en integrerad del av sjuksköterskans roll. De som administrerar intravenösa läkemedel måste ha lämplig utbildning och anses vara kompetenta att utföra proceduren (Dougherty och Lister, 2015).

Slutsats

Det är viktigt att varje sjuksköterska som administrerar läkemedel eller delegerar denna procedur till en annan medlem av sitt team förstår de olika vägarna för läkemedelsadministration och deras begränsningar. Detta gör det möjligt för dem att bedöma effektiviteten hos det läkemedel som administreras och att identifiera eventuella problem som patienten kan uppleva i samband med behandlingen. I del 2 av denna serie beskrivs förfarandet för säker administrering av läkemedel.