Läkemedelsinducerad leversjukdom

Acetaminofen (Tylenol)

En överdos av paracetaminofen kan skada levern. Sannolikheten för skada liksom skadans allvar beror på den intagna dosen paracetamol; ju högre dos, desto större är sannolikheten för skada och desto större är sannolikheten för att skadan blir allvarlig. (Reaktionen på paracetamol är dosberoende och förutsägbar; den är inte idiosynkratisk – egenartad för individen). Leverskadan från en överdosering av paracetamol är en allvarlig sak eftersom skadan kan vara allvarlig och leda till leversvikt och död. Faktum är att överdosering av paracetamol är den främsta orsaken till akut (snabbt insättande) leversvikt i USA och Storbritannien.

För en genomsnittlig frisk vuxen är den rekommenderade maximala dosen paracetamol under en 24-timmarsperiod 4 gram (4000 mg) eller åtta extra starka tabletter. (Varje tablett med extra styrka innehåller 500 mg, medan varje tablett med vanlig styrka innehåller 325 mg.) Bland barn bestäms dosen av paracetamol utifrån varje barns vikt och ålder, vilket uttryckligen anges i bipacksedeln. Om dessa riktlinjer för vuxna och barn följs är paracetamol säkert och medför i princip ingen risk för leverskador. En person som dricker mer än två alkoholhaltiga drycker per dag bör dock inte ta mer än 2 gram (2000 mg) paracetamol under 24 timmar, vilket diskuteras nedan, eftersom alkohol gör levern mottaglig för skador från lägre doser paracetamol.

En engångsdos på 7 till 10 gram (7000 – 10 000 mg) paracetamol (14 till 20 extra starka tabletter), dubbelt så mycket som den rekommenderade dosen, kan orsaka leverskador hos en genomsnittlig frisk vuxen. Hos barn kan en engångsdos på 140 mg/kg (kroppsvikt) paracetamol leda till leverskada. Trots detta har 3 till 4 gram ((3000 till 4000 mg) som tas i en enda dos eller 4 till 6 gram (4000 till 6000 mg) under 24 timmar rapporterats orsaka allvarlig leverskada hos vissa personer, vilket ibland till och med kan leda till döden. Det verkar som om vissa individer, till exempel de som regelbundet dricker alkohol, är mer benägna än andra att utveckla acetaminofeninducerade leverskador. Andra faktorer som ökar en persons risk för skador av paracetaminofen är fastande tillstånd, undernäring och samtidig administrering av vissa andra läkemedel som fenytoin (Dilantin), fenobarbital, karbamazepin eller isoniazid .

Läs gärna artikeln om Tylenols leverskador för en detaljerad diskussion om symtom, mekanismer för acetaminofenförgiftning, behandling (tidig användning av N-acetylcystein) och förebyggande.

Statiner

Statiner är de mest använda läkemedlen för att sänka det ”dåliga” (LDL) kolesterolet i syfte att förebygga hjärtinfarkt och stroke. De flesta läkare anser att statiner är säkra vid långvarig användning och viktiga leverskador är sällsynta. Trots detta kan statiner skada levern. Det vanligaste leverrelaterade problemet som orsakas av statiner är milda förhöjningar av blodnivåerna av leverenzymer (ALT och AST) utan symtom. Dessa avvikelser förbättras vanligtvis eller försvinner helt när man slutar med statinen eller minskar dosen. Det finns inga permanenta leverskador.

Patienter med fetma har en ökad risk för att utveckla diabetes, icke-alkoholisk fettleversjukdom (NFALD) och förhöjda kolesterolnivåer i blodet. Patienter med fettlever har ofta inga symtom, och de onormala proverna upptäcks när rutinblodprov tas. Nya studier har visat att statiner kan användas på ett säkert sätt för att behandla högt kolesterol i blodet hos patienter som redan har fettlever och lätt onormala leverblodprover när statinen påbörjas. Hos dessa patienter kan läkarna välja att använda statiner i lägre doser och övervaka leverenzymnivåerna regelbundet under behandlingen.

När det gäller statiner har dock idiosynkratisk levertoxicitet som kan orsaka allvarliga leverskador (inklusive leversvikt som leder till levertransplantation) rapporterats med statiner. Frekvensen av allvarlig leversjukdom orsakad av satiner är sannolikt i storleksordningen 1-2 per miljon användare. Som en försiktighetsåtgärd rekommenderar FDA:s märkningsinformation att blodprov på leverenzymer bör utföras före och 12 veckor efter det att statinbehandlingen inletts eller doseringen ökats, och därefter med jämna mellanrum (t.ex. var sjätte månad).

Nikotinsyra (Niacin)

Niacin har, precis som statinerna, använts för att behandla förhöjda kolesterolnivåer i blodet samt förhöjda triglyceridnivåer. Liksom statinerna kan niacin också skada levern. Det kan orsaka milda övergående förhöjningar av AST- och ALT-nivåerna i blodet, gulsot och, i sällsynta fall, leversvikt. Levertoxicitet med niacin är dosberoende; toxiska doser överstiger vanligen 2 gram per dag. Patienter med redan existerande leversjukdomar och de som dricker alkohol regelbundet löper större risk att utveckla niacintoxicitet. Preparaten med långvarig frisättning av niacin är också mer benägna att orsaka levertoxicitet än preparaten med omedelbar frisättning.

Amiodaron (Cordarone)

Amiodaron (Cordarone) är ett viktigt läkemedel som används för att behandla oregelbunden hjärtrytm som förmaksflimmer och ventrikulär takykardi. Amiodaron kan orsaka leverskador som sträcker sig från milda och reversibla avvikelser i leverblodsenzymerna till akut leversvikt och irreversibel skrumplever. Milda leverblodprovsavvikelser är vanliga och försvinner vanligen veckor till månader efter att man slutat med läkemedlet. Allvarliga leverskador förekommer hos mindre än 1 % av patienterna.

Amiodaron skiljer sig från de flesta andra läkemedel eftersom en betydande mängd amiodaron lagras i levern. Det lagrade läkemedlet kan orsaka fettlever, hepatit och, ännu viktigare, det kan fortsätta att skada levern långt efter det att läkemedlet har upphört. Allvarliga leverskador kan leda till akut leversvikt, skrumplever och behov av levertransplantation.

Metotrexat (Rheumatrex, Trexall)

Metotrexat (Rheumatrex, Trexall) har använts för långtidsbehandling av patienter med svår psoriasis, reumatoid artrit, psoriasisartrit och vissa patienter med Crohns sjukdom. Metotrexat har visat sig vara en orsak till levercirros på ett dosberoende sätt. Patienter med redan existerande leversjukdomar, överviktiga patienter och de som dricker alkohol regelbundet löper särskild risk att utveckla metotrexatinducerad cirros. Under de senaste åren har läkarna avsevärt minskat metotrexats leverskador genom att använda låga doser metotrexat (5-15 mg) som ges en gång i veckan och genom att noggrant övervaka leverblodproverna under behandlingen. Vissa läkare utför också leverbiopsier på patienter utan leversymtom efter två år (eller efter en kumulativ dos på 4 gram metotrexat) för att leta efter tidig levercirros.

Antibiotika

Isoniazid (Nydrazid, Laniazid). Isoniazid har använts i årtionden för att behandla latent tuberkulos (patienter med positiva hudtester för tuberkulos, utan tecken eller symtom på aktiv tuberkulos). De flesta patienter med isoniazidinducerad leversjukdom utvecklar endast milda och reversibla förhöjningar av AST- och ALT-nivåerna i blodet utan symtom, men cirka 0,5 % till 1 % av patienterna utvecklar isoniazidinducerad hepatit. Risken att utveckla isoniazidhepatit förekommer oftare hos äldre patienter än hos yngre patienter. Risken för allvarlig leversjukdom är 0,5 % hos friska unga vuxna och stiger till mer än 3 % hos patienter över 50 år. Minst 10 % av de patienter som utvecklar hepatit går vidare till leversvikt och kräver levertransplantation. Risken för isoniazidleverförgiftning ökar vid kroniskt regelbundet alkoholintag och vid samtidig användning av andra läkemedel som Tylenol och rifampicin (Rifadin, Rimactane).

Främsta symtom på isoniazidhepatit är trötthet, dålig aptit, illamående och kräkningar. Gulsot kan sedan följa. De flesta patienter med isoniazidhepatit återhämtar sig fullständigt och snabbt efter att ha slutat med läkemedlet. Allvarlig leversjukdom och leversvikt förekommer oftast hos patienter som fortsätter att ta isoniazid efter att hepatit uppstått. Därför är den viktigaste behandlingen av isoniazids levertoxicitet att tidigt upptäcka hepatit och avbryta isoniaziden innan allvarlig leverskada har uppstått.

Nitrofurantoin. Nitrofurantoin är ett antibakteriellt läkemedel som används för att behandla urinvägsinfektioner orsakade av många gramnegativa och vissa grampositiva bakterier. (Nitrofurantoin godkändes av FDA 1953.) Det finns tre former av nitrofurantoin tillgängliga: en mikrokristallin form (Furadantin), en makrokristallin form (Macrodantin) och en makrokristallin form med fördröjd frisättning som används två gånger dagligen (Macrobid).

Nitrofurantoin kan orsaka akut och kronisk leversjukdom. Oftast orsakar nitrofurantoin milda och reversibla förhöjningar av blodnivåerna av leverenzymer utan symtom. I sällsynta fall kan nitrofurantoin orsaka hepatit.

Symtom på nitrofurantoinhepatit inkluderar:

• trötthet,
• feber,
• muskel- och ledvärk,
• fattig aptit,
• illamående,
• viktförlust,
• kräkning,
• jävulssjuka, och
• ibland klåda.

Vissa patienter med hepatit har också utslag, förstorade lymfkörtlar och nitrofurantoininducerad lunginflammation (med symtom på hosta och andnöd). Blodprover visar vanligtvis förhöjda leverenzymer och bilirubin. Återhämtning från hepatit och andra hud-, led- och lungsymptom sker vanligtvis snabbt när läkemedlet upphör. Allvarliga leversjukdomar som akut leversvikt och kronisk hepatit med skrumplever förekommer oftast hos patienter som fortsätter med läkemedlet trots att de utvecklar hepatit.

Augmentin. Augmentin är en kombination av amoxicillin och klavulansyra. Amoxicillin är ett antibiotikum som är besläktat med penicillin och ampicillin. Det är effektivt mot många bakterier som H. influenzae, N. gonorré, E. coli, pneumokocker, streptokocker och vissa stammar av stafylokocker, Tillsats av clavulansyra till amoxicillin i Augmentin ökar effektiviteten av amoxicillin mot många andra bakterier som vanligtvis är resistenta mot amoxicillin.

Augmentin har rapporterats orsaka kolestas med eller utan hepatit. Augmentininducerad kolestasis är ovanlig, men har varit inblandad i hundratals fall av kliniskt uppenbara akuta leverskador. Symtom på kolestas (gulsot, illamående, klåda) uppträder vanligen 1-6 veckor efter att Augmentin påbörjats, men debut av leversjukdom kan inträffa flera veckor efter att Augmentin avbrutits. De flesta patienter återhämtar sig helt inom veckor till månader efter att de slutat med läkemedlet, men sällsynta fall av leversvikt, cirros och levertransplantation har rapporterats.

Andra antibiotika har rapporterats orsaka leversjukdom. Några exempel är minocyklin (ett antibiotikum som är besläktat med tetracyklin) och kotrimoxazol (en kombination av sulfametoxazol och trimetoprim).

Nonsteroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID)

Nonsteroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID) skrivs vanligen ut för ben- och ledrelaterade inflammationer, till exempel artrit, tendinit och bursit. Exempel på NSAID är aspirin, indometacin (Indocin), ibuprofen (Motrin), naproxen (Naprosyn), piroxikam (Feldene) och nabumeton (Relafen). Ungefär 30 miljoner amerikaner tar NSAID regelbundet!

NSAID är säkra när de används på rätt sätt och enligt läkares ordination.Patienter med skrumplever och avancerad leversjukdom bör dock undvika NSAID eftersom de kan försämra leverfunktionen (och även orsaka njursvikt).

Seriös leversjukdom (t.ex. hepatit) till följd av NSAID förekommer sällan (hos ungefär 1-10 patienter per 100 000 som använder receptbelagda läkemedel). Diklofenak (Voltaren) är ett exempel på en NSAID som har rapporterats orsaka hepatit något oftare, hos cirka 1-5 per 100 000 användare av läkemedlet. Hepatit försvinner vanligtvis helt efter att man slutat med läkemedlet. Akut leversvikt och kronisk leversjukdom, såsom skrumplever, har rapporterats sällan.

Takrin (Cognex)

Takrin (Cognex) är ett oralt läkemedel som används för behandling av Alzheimers sjukdom. (FDA godkände tacrine 1993.) Tacrine har rapporterats orsaka onormala förhöjningar av leverenzymer i blodet vanligt. Patienter kan rapportera illamående, men hepatit och allvarlig leversjukdom är sällsynta. Avvikande prover blir vanligen normala efter att tacrin har upphört.

Disulfiram (Antabus)

Disulfiram (Antabus) är ett läkemedel som ibland förskrivs för att behandla alkoholism. Det avskräcker från att dricka genom att orsaka illamående, kräkningar och andra obehagliga fysiska reaktioner när alkohol intas. Disulfiram har rapporterats orsaka akut hepatit. I sällsynta fall kan disulfiraminducerad hepatit leda till akut leversvikt och levertransplantation.

Vitaminer och örter

Överdrivet intag av A-vitamin, intaget under flera år, kan skada levern. Det uppskattas att mer än 30 % av den amerikanska befolkningen tar tillskott av A-vitamin, och vissa personer tar A-vitamin i höga doser som kan vara giftiga för levern (mer än 40 000 enheter/dag). A-vitamininducerad leversjukdom innefattar mild och reversibel förhöjning av leverenzymer i blodet, hepatit, kronisk hepatit med skrumplever och leversvikt.

Symtomen på A-vitamintoxicitet kan innefatta ben- och muskelvärk, orangefärgning av huden, trötthet och huvudvärk. I avancerade fall utvecklar patienterna förstorad lever och mjälte, gulsot och ascites (onormal ansamling av vätska i buken). Patienter som dricker mycket alkohol och har annan befintlig leversjukdom löper ökad risk att drabbas av leverskador på grund av A-vitamin. En gradvis förbättring av leversjukdomen inträffar vanligen när man slutar med A-vitamin, men progressiv leverskada och svikt kan inträffa vid allvarlig A-vitamintoxicitet med skrumplever.

Leverförgiftning har också rapporterats med örtteer. Exempel är Ma Huang, Kava Kava , pyrrolizidinalkaloider i vallört, germander och chaparralblad. Amanita phylloides är en levertoxisk kemikalie som finns i giftiga svampar. Konsumtion av en enda giftig svamp kan leda till akut leversvikt och död.