Lätt ”botbar” ångestinducerad hypertoni
Pickering och Clemow1 har på ett fint sätt jämfört och kontrasterat paroxysmal hypertoni relaterad till feokromocytom, pseudofekromocytom, panikattacker och hyperventilation. Jag presenterar här en typ av ångestinducerad hypertoni som förmodligen är mycket vanligare och lätt att ”bota” om orsaken kan identifieras.
Ett exempel är en 85-årig kvinna med känd kronisk hypertoni som först remitterades efter en synkopal episod på en restaurang. En detaljerad anamnes avslöjade att hennes mediciner hade trappats upp både i antal och doser som svar på episoder av förhöjd kontorshypertoni. Kombinationen av mat, alkohol, avkoppling med familjen och övermedicinering var den mest uppenbara förklaringen till synkopepisoden. Hon behandlades genom gradvis indragning och nedtrappning av sina mediciner samt lugnande och hennes blodtryck (BP) kontrollerades därefter.
Under de följande åren hade hon två episoder av förhöjd hypertoni på kontoret. I båda fallen låg hennes blodtryck långt över hennes vanliga utgångsvärde, men det fanns inga tecken på skador på målorganen eller en tillfällig sekundär organisk orsak. Ett sympatiskt förhållningssätt och ett genuint försök att ta reda på vad det var som störde henne gav information om att hon var extremt upprörd över att hennes skadedjursbekämpare inte hade kommit och att köket var översvämmat av insekter. Ett kort besök med fokus på hennes BP hade kanske inte gjort det möjligt att etablera en relation och avslöja hennes verkliga problem. Hon skulle troligen ha fått ytterligare blodtryckssänkande medicinering och skickats hem. Vad hon verkligen behövde var en ny skadedjursbekämpare. Vid det följande besöket rapporterade hon att köket var fritt från skadedjur och att hennes blodtryck var på samma nivå som vid baslinjen.
Den andra episoden krävde lite mer tid för att identifiera orsaken. I korthet kan man säga att hennes familj ägde flera hotell och hade bytt ut alla tv-apparater på rummen i ett enda stort inköp. Familjemedlemmarna köpte mer avancerade tv-apparater till sig själva till ett kraftigt rabatterat pris. På något sätt hade mormor lämnats utanför. När felet upptäcktes bad familjen säljaren att tillhandahålla en extra tv-apparat, men han hade inga fler av den modellen i lager. Han hade dock en toppmodern modell med många ”klockor och visselpipor” och den levererades till henne. Leverantören installerade den nya apparaten, gav henne fjärrkontrollen, tog ut den gamla apparaten och gick därifrån. Tårar fyllde hennes ögon när hon erkände att hon inte visste hur man skulle använda ”smitchik” (strömbrytare eller fjärrkontroll). Det stod klart att denna stress var orsaken till hennes paroxysmala hypertoni. ”Botemedlet” var att låta budbäraren komma tillbaka och lära henne att använda fjärrkontrollen. Vid nästa besök var hennes blodtryck på samma nivå som vid baslinjen.
Inte ens de mest sofistikerade laboratorie- eller bildundersökningarna kunde ha identifierat orsaken till hennes paroxysmala hypertoni vid dessa två tillfällen. Sympatisk konversation och försiktig undersökning kostar dock tid – en vara som få är villiga att betala för. Resultatet blir större kostnader i form av onödiga undersökningar, mediciner och konsekvenserna av övermedicinering.
Ett icke-kompatibelt större artärsystem är oförmöget att dämpa det ökade slagarbetet i vänster kammare som i sin tur är ett resultat av ångestinducerad ökad aktivitet i det sympatiska nervsystemet. Antihypertensiva läkemedel är i allmänhet av ringa värde i dessa situationer; anxiolytiska medel bör användas vid behov. Annars bör oförklarliga ökningar av blodtrycket över baslinjen hos äldre patienter utlösa en patient- och sympatisk undersökning av icke-organiska orsaker till ökningen. Om grundorsaken kan identifieras kan botemedlet vara enkelt.
Inte alla exempel gäller äldre personer. En 35-årig kvinna som var gift och hade två barn var verkställande direktör för ett stort företag. Hennes arbete krävde mycket personlig interaktion. Hon stod under hög press men tyckte att jobbet var stimulerande och givande. Hon träffade och blev förälskad i en kirurg vars fru hade dött plötsligt vid 40 års ålder. Hon skilde sig från sin man, gav honom vårdnaden om barnen, gifte sig med kirurgen och flyttade till hans stad. De bestämde sig för att skaffa ett barn tillsammans och gjorde det. De märkte att hennes blodtryck hade ökat till 135-140 mm Hg systoliskt från de vanliga 106-110 mm Hg och de blev fixerade vid det. Vid utvärderingen fanns det inga tecken på organisk sekundär hypertoni och inga skador på målorganen. Frågan ”Är du ledsen?” gav upphov till en flod av tårar och ovanstående berättelse. Ytterligare undersökningar avslöjade att hon hade gått från ett högt uppsatt och interaktivt chefsjobb till att vara mamma till ett sex månader gammalt barn. Hennes mans långa arbetstider lämnade henne ensam med barnet under långa perioder. Hon var verkligen ledsen. Familjerådgivning snarare än blodtrycksmedicinering löste blodtrycksproblemet.
En sådan historisk utforskning tar tid som kanske inte finns tillgänglig i en upptagen praktik. Klinisk intuition är ett användbart verktyg för att välja ut de patienter som mest sannolikt har något som lätt kan identifieras och botas. Läkarassistenter som läkarassistenter, avancerade registrerade sjuksköterskor eller till och med välutbildad kontorspersonal kan ge ett sympatiskt öra och uppmärksamma läkaren på ett potentiellt problem.
Det är verkligen värt att försöka.