Late-onset AGEP-liknande pustulös hudutslag efter COVID-19: Ett möjligt samband
Kära redaktör,
Det nya coronaviruset (SARS-CoV-2), som är orsaken till 2019 års koronavirussjukdom (COVID-19), är mycket smittsamt och är den primära orsaken till den nuvarande pandemin. Många systemiska symtom som påverkar de övre luftvägarna, lungorna och mag-tarmkanalen har förknippats med COVID-19.1 Nya studier tyder på att sjukdomsprogressionen och utvecklingen av allvarlig sjukdom kan bero på okontrollerad frisättning av proinflammatoriska cytokiner som resulterar i cytokinstormningssyndromet2 .
Urtikariella, erythematös-papulösa/vesikulära lesioner som vanligen förekommer på centrala kroppen, och chilblainer/pernioser på akrala platser är de rapporterade COVID-19-associerade dermatologiska manifestationerna. Dessa hudförändringar har dock rapporterats före eller under den aktiva COVID-19-infektionen. Dessutom har flera läkemedel använts empiriskt för behandling av COVID-19. En del av de beskrivna kutana eruptionerna vid COVID-19 kan också vara relaterade till dessa läkemedel.3
En 33-årig man hänvisades till vår klinik med utbredda pustulösa lesioner på erytematös grund i ansiktet, på halsen, på bålen och på händerna. Han hade en historia av COVID-19 3 månader före dessa hudlesioner. Vid den tidpunkten behandlades han med oralt azitromycin och han var symtomfri efter 10 dagar. Han hade ingen historia av andra sjukdomar eller använde några andra mediciner. Han utvecklade plötsligt extremt pruritiska pustulösa lesioner 3 månader efter att han återhämtat sig från COVID-19. De pustulösa lesionerna uppträdde först i ansiktet och på halsen och spred sig sedan till bålen och handflatorna (figur 1). Patienten var afebril och vid gott allmäntillstånd och hade inga systemiska tecken eller symtom.
Hans rutinmässiga labdata var normala. Det serologiska testet för COVID-19 visade positivt IgG och negativt IgM. PCR av innehållet i pustulösa lesioner för SARS-CoV-2 var också negativ. De histopatologiska rapporterna av hudlesionerna visade linjär neutrofil parakeratos med skorpa, fokal hypergranulos, akantos och mild spongios i epidermis. Det fanns ödem, extatiska kapillärer med marginalisering av polymorfonukleära celler och perivaskulär interstitiell lymfocytinfiltration i övre dermis. Mild neutrofil infiltration och några få eosinofiler observerades. Ett grovt och framträdande granulärt lager noterades också (figur 2).
Akut generaliserad exanthematös pustulos (AGEP) kännetecknas av akut uppkomst av generaliserade icke-follikulära sterila pustler.4 Även om AGEP huvudsakligen orsakas av läkemedel i de flesta fall har det funnits få rapporter om AGEP i samband med virusinfektioner.5 Det fanns dock ingen historia av drogkonsumtion före uppkomsten av hudlesioner hos vår patient och det fanns också ett 3-månadersintervall mellan COVID-19 och uppkomsten av pustulösa lesioner. De framträdande AGEP-liknande pustulära eruptionerna efter COVID-19-återhämtning hos vår patient kan vara en distinkt sent insatt hudmanifestation i samband med COVID-19 eller en fördröjd ovanlig reaktion på det förskrivna läkemedlet.
Patogenesen för AGEP är inte helt känd. En teori anser att T-cellsmedierad neutrofil inflammation som involverar läkemedelsspecifika CD4+ T-celler, cytotoxiska CD8+ T-celler samt inflammatoriska cytokiner och kemokiner är inblandade i patogenesen6 . De ökade nivåerna av IL-17, IL-22 och granulocyte-macrophage colony-stimulating factor hos AGEP-patienter kan spela en roll i den neutrofila aktiviteten genom att de har synergistiska effekter på produktionen av CXCL8/IL-8 och förhindrar apoptos av neutrofilerna.7, 8 Hos AGEP-patienter kan även uttrycket av TNF-α vara förhöjt.9 De inflammatoriska cytokinprofilförändringarna och cytokinstormen i samband med COVID-19 tycks dock på många sätt likna cytokinkaskadförändringarna i AGEP.3 SARSCoV2 kan predisponera åtminstone vissa patienter att utveckla allvarlig atypisk AGEP-liknande kutan pustulös eruption som en sent insatt hudmanifestation i samband med COVID-19 på grund av dess möjliga effekt på immunförsvaret och kan också predisponera patienterna för att utveckla sent insatta atypiska och bisarra läkemedelsinducerade hudreaktioner.