Latissimus dorsi och Teres major-sträckning hos en kastande idrottare

admin

En 23-årig manlig professionell basebollspelare har smärta i det bakre axillarvecket på höger arm efter ett specifikt kast. MRT visar en reva i latissimus dorsi och eventuellt teres major. Vad är nästa steg?

Författare

Brandon J. Erickson, MD, och Anthony A. Romeo, MD

Introduktion

Skador på latissimus dorsi (LD) och teres major (TM) är ovanliga problem som drabbar idrottsmän, särskilt de som utövar över huvudet liggande sportgrenar som baseball. Eftersom dessa skador är ovanliga är de tyvärr ofta svåra att diagnostisera och missas därför ofta, vilket leder till problem när dessa idrottare återvänder till idrotten. Behandlingen av dessa skador varierar och kan omfatta vila och rehabilitering eller kirurgisk reparation.

LD har sitt ursprung i de nedre revbenen, iliac crest och ryggradsprocesserna i de nedre sex bröstkotorna. När den går mot sitt instick på golvet i det intertuberkulära spåret på humerus, roterar den externt 90° för att muskeln ska kunna arbeta mer effektivt. TM har sitt ursprung på den dorsala ytan av den nedre vinkeln av skulderbladet och sätter in sig på den mediala läppen av den intertuberkulära rännan på humerus. TM är djup och kranial i förhållande till LD. Kadaverstudier har visat att LD- och TM-senorna ofta sammanstrålar före insättning; ibland kommer TM att sätta sig på LD.

LD och TM är starka inre rotatorer av humerus och är mest aktiva under de sena spänn- och accelerationsfaserna av kastcykeln; de har också en liten mängd aktivering under decelerationsfasen. LD och TM är viktiga strukturer i den kinetiska kedjan vid kastning, där den kraft som genereras från den nedre extremiteten och bålen överförs till överarmsbenet och den övre extremiteten. Dessa muskler spelar en roll när det gäller att skydda axeln från överdriven skjuvning och tillverkning av kasthastighet.

Den primära rollen för LD och TM är humerusens extension, adduktion och inre rotation. När det gäller pitching motsvarar detta flera viktiga funktioner:

  • LD och TM kontraherar excentriskt i slutet av den sena spännfasen för att bromsa armen och stoppa axelns externa rotation, vilket skyddar den främre kapseln.
  • LD och TM kontraherar koncentriskt under accelerationsfasen, vilket ger humerusintern rotation.
  • LD och TM spelar en roll för att bromsa armen i decelerations- och efterföljande fas.

Som ett resultat av detta förhindrar rivningar av LD och TM hos idrottare på hög nivå ofta att de fortsätter att tävla på sin normala nivå utan vare sig operativ eller icke-operativ behandling.

Och även om skador på LD och TM är vanligast hos basebollkastare kan de även förekomma vid andra sportaktiviteter, bland annat vattenskidåkning, wakeboarding, tennis och bergsklättring.

Fallbeskrivning

En 23-årig manlig professionell basebollspelare i minor league presenterade sig en vecka efter att ha upplevt betydande smärta i sin högra bakre axel och proximala arm. Smärtan började efter att han hade kastat en fastball i en match. Han kände smärtan omedelbart när han släppte bollen, och video av kastet visade att han tog tag i sitt bakre axillarveck omedelbart efter kastet. Han hade ingen smärta eller obehag i axeln eller armbågen. Han förnekade att han inte hade några domningar eller stickningar i armen eller handen.

Han förnekade att han tidigare haft några besvär med denna arm. Han hade tre år tidigare genomgått en rekonstruktion av det ulnara kollaterala ligamentet (UCLR, allmänt känd som Tommy John-kirurgi). Han kunde återgå till idrott (RTS) på samma nivå efter sin UCLR.

Sedan den senaste skadan hade han slutat kasta. När han inte kastade klagade han över en dov smärta i det bakre axillarvecket när han sträckte sig efter saker över huvudet.

Fysisk undersökning

  • Höjd: 1,80 meter, 3 tum; vikt: 90 kilo; BMI: 25.0 kg/m2
  • Ingen signifikant ekchymos vid inspektion
  • Förlust av kontur i det bakre axillarvecket på höger (skadad sida) jämfört med vänster (oskadad sida)
  • Mildt obehag vid palpation längs LD:s och TM:s förlopp, med en palpabel klyfta i området för det bakre axillarvecket
  • Fullt, smärtfritt aktivt och passivt rörelseomfång (ROM) i axeln
  • 5/5 styrka vid testning av rotatorcuffen
  • Inga symtom på biceps: Negativt O’Briens- och Speed-test, ingen ömhet i bicipitalgropen
  • Smärta vid resisterad axelsträckning och inre rotation, lokaliserad till det bakre axillarvecket
  • Neurovaskulärt intakt distalt

Bilddiagnostik

Radiografier av axeln visade inte på några osseösa abnormiteter. MRT av den högra axeln visade en grad III reva av LD med en intakt TM och cirka 1 cm retraktion (figur 1).

Figur 1. MRT som visar en grad III reva av latissimus dorsi (vita pilar) med en intakt teres major och 1 cm retraktion hos en 23-årig manlig professionell basebollspelare i minor league.

Det måste noteras att om inte MRT-teknikern är skicklig och radiologen förstår det korrekta protokollet för att avbilda LD och TM, kommer MRT av axeln vanligtvis inte att inkludera LD och TM. I dessa fall bör kirurgen beställa en MRT av bröstväggen för att säkerställa att LD och TM visualiseras korrekt.

Diagnos

  • Gradering III av LD med tveksam inblandning av TM

Bearbetning

En lång diskussion med patienten, hans familj, hans agent och tränar- och utbildningspersonalen följde. De alternativ som presenterades för patienten omfattade icke-operativ behandling med vila och återgång till ett kastprogram eller operativ behandling med kirurgisk reparation av den trasiga LD.

Vi diskuterade operationens art och tillhörande risker, inklusive skada på radialnerven, potentiella sårkomplikationer och återremiss, samt den postoperativa återhämtningen och rehabiliteringsprotokollet. Patienten meddelade att han förstod riskerna, och efter diskussion med patienten, tränare/utbildningspersonal, agenten och familjen fattades beslutet att gå vidare med den kirurgiska reparationen.

Förfarande

  • Patienten fick en nervblockad samt allmän anestesi.
  • Han placerades sedan i lateral dekuberingsställning med hjälp av en bönsäck, med vänster (oskadad) sida neråt, med en axillär rulle placerad och alla beniga framskjutande delar väl vadderade. Man måste se till att scapula på den berörda sidan är fri, men att patienten inte lutar sig bakåt, eftersom detta kan göra fallet svårare.
  • En armpositioner (Trimano; Arthrex, Naples, Florida) fästes vid operationssängen mittemot patienten. Armpositioneraren måste placeras ovanför armbrädan för den nedåtriktade armen för att möjliggöra korrekt positionering: Kirurgen måste abducera armen till 90° och maximalt rotera armen internt för att exponera LD.
  • En undersökning under anestesi visade full ROM i höger axel och inga tecken på signifikant anterior eller posterior translation. Patienten förbereddes och draperades sedan på sedvanligt sterilt sätt.
  • Ett kurvlinjärt snitt gjordes sedan i området för det bakre axillarvecket (figur 2). Detta snitt är vanligtvis 6 till 9 cm långt.

Figur 2. Korrekt uppställning för kirurgisk reparation av den trasiga LD med armpositioner tvärs över patienten och det föreslagna snittet.

  • Dissektionen fördes försiktigt ner till fascian, med undvikande av de kutana nerverna, inklusive den bakre brachialkutana nerven.
  • Dissektionen fördes något mer anteriort i snittet, eftersom LD och TM befinner sig i den anteriora delen av snittet. Det tar tid och tålamod att exponera dessa strukturer, särskilt hos patienter med kroniska revor.
  • När LD och TM definierats följdes de till sitt humerala fäste. Dessa senor ser ofta ut att vara intakta även när de har slitits loss från benet och kroppen har försökt läka genom en fibrös förening. Vävnaden kommer att kännas mycket annorlunda än den friska senstammen och bör avlägsnas försiktigt, varvid man bör vara mycket noga med att lämna kvar all normal sena för att säkerställa att LD- och TM-senorna når sin insättning på golvet i humerusets intertuberkulära spår.
  • Variationen i LD/TM-rivningsmönstret kan vara betydande, och kirurgen bör vara beredd på en myriad av rivningsmönster. I vissa fall slits både LD och TM, medan LD i andra fall slits isolerat. Ibland kan TM rivas isolerat (författarna har sett detta hos en tävlande wakeboarder).
  • I detta särskilda fall var TM intakt och LD var helt bortriven från överarmsbenet.

Figur 3. Intraoperativ bild som visar LD (som hålls i Alice-klämman) efter att den dissekerats fri och mobiliserats ut ur incisionen.

  • När rivningsmönstret var definierat och senstubbarna rengjorts exponerades humerus. Radialnerven löper i den främre aspekten av incisionen och korsar LD:s väg. Man bör vara noga med att visualisera och skydda denna nerv under hela fallet, men särskilt vid denna punkt för att undvika skador när man placerar retraktorer runt humerus.
  • En trubbig Homan placerades framifrån och en spetsig Homan placerades bakifrån runt humerus. En arméflotte- eller sköldkörtelretraktor kan placeras för att hjälpa till att dra tillbaka vävnader också.
  • En bula kan ibland kännas där LD infogas, precis medial till bicipitalrännan, på en liknande nivå som pectoralis major-infogningen. Vid LD/TM-insatsen vrider sig senorna ungefär 90°. Denna orientering bör återges vid reparationen.
  • Senstubben rengjordes från humerus och området spolades rikligt. Bicepssenan återfördes ut ur sitt spår för att förhindra skador på bicepssenan.
  • Den humerala insatsen preparerades med hjälp av en höghastighetsfräs och en rasp, varvid man var noga med att skydda radialnerven.
  • När den humerala insatsen var dekorerad till en blödande yta placerades tre proximala pec-knappar före senreparation. Författarna föredrar att använda ett pec repair button kit (Arthrex, Naples, Florida) som innehåller 3 knappar som kan laddas med höghållfast sutur. Andra kirurger kan föredra 2 eller 3 proximala knappar eller suturankare för att reparera senan. Knapparna placerades i en stoppljuskonfiguration, med cirka 8 till 10 mm mellanrum, för att undvika konvergens av hålen i dessa fixeringsanordningar.

Figur 4. Intraoperativ bild som visar de 3 proximala pec-knapparna laddade med höghållfasta suturer placerade i en stoppljuskonfiguration vid LD:s insättning på humerus.

  • Suturer från varje knapp användes med Krackow-suturtekniken, med den ena änden uppåt och nedåt i senan. (Observera att suturmönstret kommer att bero på rivningsmönstret.) En enkel sutur placerades genom senan med motsvarande ände. Den ände som endast hade 1 kast genom senan markerades med en markeringspenna för att användas som stolpe för att senare knyta suturerna. Denna process upprepades för alla suturer.
  • När alla suturer hade gått igenom drogs alla stolpsuturer sekventiellt upp men var ännu inte bundna. De drogs upp vid denna tidpunkt för att ta bort all slapphet från systemet. När allt slappt material var borta från systemet, bands de sedan ned i tur och ordning. Detta förde senstammen tillbaka till humerus.
  • Efter riklig spolning stängdes snittet i flera lager med Monocryl på huden följt av Dermabond, eftersom snittet ligger i ett riskområde. Ett silverimpregnerat förband kan användas om kirurgen väljer det.
  • En lyftsele lades på patienten och han fördes till uppvakningsrummet.

Postoperativ uppföljning

Målet med de första 6 veckorna är att låta senan läka ner till benet. Nedan följer det postoperativa protokoll som författarna har funnit vara effektivt. Idrottare bör förstå att de kommer att behöva 9 till 12 månader för återhämtning innan de kan prestera på sin optimala nivå. Some athletes may progress faster and others may be slower, but this is the general guideline.

0 to 1 Weeks

  • Home exercises, including pendulums, elbow/wrist ROM, and grip strengthening
  • Shoulder immobilizer for 6 weeks

1 to 6 Weeks

  • Passive ROM exercises only to allow the tendon to heal back into the bone
  • ROM goals: 90° forward flexion, 30° external rotation at side; abduction 40° to 60° maximum without rotation
  • No resisted motions of shoulder until 12 weeks postop
  • Grip strengthening
  • No canes or pulleys until 6 weeks postop
  • Heat before physical therapy, ice after physical therapy

6 to 12 Weeks

  • Active-assisted ROM, progressing to active ROM as tolerated
  • Goals: Same as above, but increase as tolerated
  • Light passive stretching at end ranges
  • Scapular exercises
  • Isometrics with arm at side beginning at 8 weeks

3 to 12 Months

  • Advance to full ROM as tolerated, with passive stretching at end ranges
  • Advance strengthening as tolerated: isometrics to bands to light weights (1 to 5 pounds); 8 to 12 reps/2 to 3 sets per rotator cuff, deltoid, and scapular stabilizers
  • Strengthening 3 times a week only to avoid rotator cuff tendonitis
  • Eccentrically resisted motions, plyometrics (eg, weighted ball toss), and proprioception
  • Sport-related rehabilitation at 4½ months, including advanced conditioning
  • Return to throwing at 4 months; begin with light toss
  • Return to throwing from the pitchers mound at 6 months
  • Return to full competition 9 to 12 months postop

Surgical Pearls

  • Proper positioning is critical to this case. Om armen inte kan föras i rätt läge kommer reparationen att bli svår. Uppmärksamhet på detaljer är absolut nödvändig under positioneringsfasen av fallet.
  • Dissektion av LD- och TM-senorna och definition av rivningsmönstret kan vara en utmaning, särskilt i kroniska fall. Stump fingerdissektion och försiktig spridning hjälper till att definiera dessa senor. Detta är en av de svåraste delarna av operationen och bör utföras på ett noggrant sätt.
  • LD- och TM-senorna roterar när de sätts in på humerus. Denna rotation bör återskapas med reparationskonstruktionen för att säkerställa korrekt funktion.
  • Den som tar bort det slappa från de suturer som har gått genom LD- och TM-senorna innan någon av dem knyts hjälper till att föra tillbaka senorna till humerus och minimerar stressen på varje uppsättning suturer när de knyts. Om man inte gör detta kan det leda till att 1 uppsättning suturer är lösare än de andra.

Diskussion

Tårar i LD- och TM-senorna är ovanliga skador som ofta är svåra att diagnostisera. Skadan är vanligtvis en traumatisk skada, där en idrottare känner ett drag i sitt bakre axillarveck efter en basebollkast över huvudet, eller med excentrisk kontraktion av LD och TM.

Och även om många av dessa skador kan behandlas konservativt, är det mindre troligt att rivningar av LD/TM som helt har slitits loss från humerus och som har en viss grad av retraktion kommer att läka på ett tillförlitligt sätt, och en kirurgisk reparation bör övervägas. Dessa skador inträffar ofta hos idrottare på hög nivå, så en diskussion med tränarpersonalen, träningspersonalen, spelaren, agenten och föräldrarna måste äga rum för att se till att alla är på samma sida när det gäller behandlingsstrategin. I det här fallet visste kastaren som skadade sig själv direkt att han hade gjort något med armen och ville inte försöka med icke-kirurgisk behandling.

Antalet studier som rapporterar resultat av icke-operativ och operativ behandling av LD- och TM-avbrott är ytterst begränsat. Schickendantz et al rapporterade om icke-operativ behandling av 10 spelare i Major League Baseball som fick en skada på LD och TM. Endast en spelare kunde inte RTS på samma nivå som före skadan under samma säsong som skadan inträffade (9 av de 10 spelarna RTS efter 3 månader). En spelare drabbades av ett återfall 6 månader efter RTS och behandlades framgångsrikt icke-operativt andra gången.

Nagda et al utvärderade 16 professionella basebollkastare med LD- och TM-avbrott som behandlades icke-operativt och fann att 94 % kunde RTS på samma eller högre nivå. Erickson et al fann en liknande tid till RTS: Den genomsnittliga tiden till kast var 35,6 dagar, den genomsnittliga tiden till pitching var 61,9 dagar och den genomsnittliga förlorade tiden för idrottare som kunde RTS samma säsong var 82,4 dagar. Två spelare i den här studien drabbades av en återkommande skada. Viktigt är att författarna fann att fullständiga störningar av LD var förknippade med sämre resultat när det gäller RTS. Det finns inga uppgifter om användningen av biologiska läkemedel, t.ex. trombocytrikt plasma eller benmärgsaspiratkoncentrat, hos patienter som drabbas av en LD/TM-ruptur, och därför erbjuds biologiska läkemedel vanligtvis inte av författarna som ett behandlingsalternativ.

Den största operativa serien hittills rapporterade om 11 idrottare (8 basebollkastare, 1 tyngdlyftare, 1 kitesurfare och 1 wakeboarder) som genomgick kirurgisk reparation av LD- och TM-senorna efter i genomsnitt 389±789 dagar (intervallet 8 till 2555 dagar) från skadedagen. Resultaten efter operationen var utmärkta, och 100 % av idrottarna kunde göra RTS på samma nivå. Alla patienter hade goda till utmärkta kliniska resultatpoäng och axel ROM utan tecken på kvarstående axelsvaghet. Dessutom sågs inga signifikanta skillnader i någon av de preoperativa och postoperativa prestationsmåtten för de basebollkastare som behandlades operativt. Inga komplikationer rapporterades, och framför allt förekom inga nya skador. Denna studie överensstämmer med tidigare, mindre fallserier och rapporter om kirurgiskt behandlade patienter.

Baserat på resultaten av dessa studier verkar det som om patienter som har försträckningar eller delvis tjocka revor i LD- och TM-senorna initialt bör behandlas icke-operativt, medan de med fulltjocka revor, särskilt de med bevis på mer än 2 cm retraktion, bör genomgå operativ reparation. Ytterligare arbete behövs för att utveckla en behandlingsalgoritm för patienter med LD- och TM-skador för att säkerställa att de får evidensbaserad vård av högsta kvalitet.

Författarinformation

Brandon J. Erickson, MD, är ortopedisk idrottsmedicin- och axelkirurg vid The Rothman Institute, New York, New York. Anthony A. Romeo är ortopedisk axel-, armbågs- och idrottskirurg och chef för ortopedi vid Rothman Institute, New York, New York. Dr Romeo är också ordförande för American Shoulder and Elbow Surgeons (ASES).

Offentliggöranden

Författarna har inga uppgifter som är relevanta för denna artikel.

  1. Mehdi SK, Frangiamore SJ, Schickendantz MS. Latissimus Dorsi och Teres Major-skador hos basebollkastare i Major League Baseball: A Systematic Review. Am J Orthop (Belle Mead NJ). 2016;45(3):163-167.
  2. Nagda SH, Cohen SB, Noonan TJ, Raasch WG, Ciccotti MG, Yocum LA. Hantering och resultat av latissimus dorsi- och teres major-skador hos professionella basebollkastare. Am J Sports Med. 2011;39(10):2181-2186.
  3. Pearle AD, Voos JE, Kelly BT, Chehab EL, Warren RF. Kirurgisk teknik och anatomisk studie av latissimus dorsi- och teres major-överföringar. Kirurgisk teknik. J Bone Joint Surg Am. 2007;89 Suppl 2 Pt.2:284-296.
  4. Pouliart N, Gagey O. Significance of the latissimus dorsi for shoulder instability. I. Variationer i dess anatomi runt humerus och scapula. Clin Anat. 2005;18(7):493-499.
  5. Beck PA, Hoffer MM. Latissimus dorsi och teres major senor: separata eller gemensamma senor? J Pediatr Orthop. 1989;9(3):308-309.
  6. Lim JK, Tilford ME, Hamersly SF, Sallay PI. Kirurgisk reparation av en akut avulsion av latissimus dorsi-senen med hjälp av suturankare genom ett enda snitt. Am J Sports Med. 2006;34(8):1351-1355.
  7. Pearle AD, Kelly BT, Voos JE, Chehab EL, Warren RF. Kirurgisk teknik och anatomisk studie av latissimus dorsi- och teres major-överföringar. J Bone Joint Surg Am. 2006;88(7):1524-1531.
  8. Jobe FW, Tibone JE, Perry J, Moynes D. An EMG analysis of the shoulder in throwing and pitching. En preliminär rapport. Am J Sports Med. 1983;11(1):3-5.
  9. Schickendantz MS, Kaar SG, Meister K, Lund P, Beverley L. Latissimus dorsi and teres major tears in professional baseball pitchers: a case series. Am J Sports Med. 2009;37(10):2016-2020.
  10. Hapa O, Wijdicks CA, LaPrade RF, Braman JP. Out of the ring and into a sling: akut latissimus dorsi avulsion hos en professionell brottare: en fallrapport och litteraturgenomgång. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2008;16(12):1146-1150.
  11. Hiemstra LA, Butterwick D, Cooke M, Walker RE. Kirurgisk behandling av latissimus dorsi-ruptur hos en biffbrottare. Clin J Sport Med. 2007;17(4):316-318.
  12. Leland JM, Ciccotti MG, Cohen SB, Zoga AC, Frederick RJ. Teres major-skador hos två professionella basebollkastare. J Shoulder Elbow Surg. 2009;18(6):e1-5.
  13. Park JY, Lhee SH, Keum JS. Ruptur av latissimus dorsi-muskeln hos en tennisspelare. Orthopedics. 2008;31(10).
  14. Donohue BF, Lubitz MG, Kremchek TE. Idrottsskador på Latissimus dorsi och Teres major. Am J Sports Med. 2017;45(10):2428-2435.
  15. Erickson BJ, Chalmers PN, Waterman BR, Griffin JW, Romeo AA. Prestanda och återgång till sport hos elitbasebollspelare och fritidsatleter efter reparation av latissimus dorsi och teres major. J Shoulder Elbow Surg. 2017.
  16. Cox EM, McKay SD, Wolf BR. Subakut reparation av latissimus dorsi-senaavulsion hos fritidsidrottare: två års resultat av två fall. J Shoulder Elbow Surg. 2010;19(6):e16-19.
  17. Ellman MB, Yanke A, Juhan T, et al. Open repair of an acute latissimus tendon avulsion in a Major League Baseball pitcher. J Shoulder Elbow Surg. 2013;22(7):e19-23.
  18. Gregory JM HD, Sherman SL, Romeo AA. Kirurgisk reparation av en subakut latissimus dorsi-senorruptur. Techniques in Shoulder and Elbow Surgery (Tekniker inom axel- och armbågskirurgi). 2011;12(4):77-79.