Mätning av vitamin B12 och serumnivåer av metylmalonsyra:

Introduktion

De varierande presentationerna av vitamin B12 (B12)-brist inkluderar hematologiska (megaloblastisk anemi) och neurologiska (myelopati, perifer neuropati). Fördröjd upptäckt och behandling kan få allvarliga konsekvenser. Det kan vara svårt att bedöma B12-status på grund av olika laboratorieanalyser och tröskelvärden, vilket resulterar i ett brett spektrum av rapporterad prevalens av B12-brist från 3-26 %. Komorbiditeter kan även höja eller sänka B12-nivåerna på ett felaktigt sätt. Nivån av metylmalonsyra (MMA), som ofta används som ett kompletterande test för att bedöma B12-brist, kan också påverkas av olika laboratorietröskelvärden och andra medicinska komplikationer, t.ex. njurdysfunktion.

Vår institutionella strategi för B12-bedömning, kallad kaskaden för perniciös anemi (PA), består av reflexmässiga tester för att 1) dokumentera låga B12-lager (B12-nivåer med eller utan MMA) och 2) diagnostisera perniciös anemi (antikropp för bindning av intrinsisk faktor med eller utan gastrinanalys). I den här studien var våra mål: (1) utvärdera användbarheten av vår algoritm för B12-testning och tillhörande laboratorietröskelvärden för att identifiera B12-brist, och (2) utvärdera klinisk uppföljning av testresultat som en del av ett kvalitetsprojekt.

Metoder

I denna retrospektiva studie identifierades vuxna (ålder ≥18 år) slutenvårdspatienter som fick B12-testning från 2007 till 2013. Läkarjournaler för de patienter med B12-nivåer 150-400 ng/L granskades. De data som abstraherades omfattade patientdemografi, indikation för B12-testning, B12-nivåer, resultat för MMA, IFBA, gastrin, serumkreatinin, komplett blodstatus och klinisk uppföljning i öppenvården. Algoritmen för PA-kaskaden är följande: 1) För B12 <150 ng/L utförs IFBA. 2) Om IFBA är negativt eller obestämt utförs gastrin. 3) För B12 150-400 ng/L utförs MMA. 4) Om MMA är >0,40 nmol/mL utförs IFBA. Referensområdet för B12 är 180-914 ng/L. Patienterna bedömdes ha B12-brist om B12-nivån var <180 ng/L, eller om B12 var 150-400 ng/L med förhöjt MMA och makrocytos i avsaknad av signifikant njurfunktionsnedsättning, definierat som serumkreatinin ≥2,0 mg/dL.

Resultat

Dokumentationen från 326 patienter (150 kvinnor) granskades. Indikationer för B12-testning var: hematologiska, 175 patienter (53,7 %), neurologiska, 127 patienter (39,0 %), psykiatriska, 18 patienter (5,5 %), övriga, 4 patienter (1,2 %). 59 av 326 (18,1 %) patienter hade B12-brist, varav 17 av 59 (28,8 %) hade PA. Det fanns 54 fall av förhöjt MMA, >0,40 nmol/mL, varav 30 fall hade lindrigt förhöjt MMA, >0,40 nmol/mL och ≤0,60 nmol/mL, som ansågs vara MMA-”gråzonen”. Trettiotvå av de totalt 326 patienterna hade serumkreatinin ≥2,0 mg/dL, varav 23 patienter också hade förhöjt MMA. Förhöjt MMA hos 13 av dessa 23 patienter berodde mer sannolikt på njurdysfunktion än på B12-brist. B12-testresultat nämndes inte i sjukhusets utskrivningssammanfattningar för 173 patienter, inklusive 8 patienter med B12-brist. För 22 patienter med B12-brist fanns det ingen dokumentation om B12-substitution.

Slutsatser

På PA-kaskaden upptäcktes B12-brist hos ett betydande antal inneliggande patienter med lågnormala B12-nivåer som annars kanske skulle ha missats. 28,8 % av denna grupp hade PA för vilka långsiktig B12-substitution är indicerad. Eftersom behandling av B12-brist är billig, icke-toxisk och icke-invasiv, är det rimligt att utvärdera B12-status med hjälp av kaskadtestning som kan ge ytterligare diagnostiska data utöver B12-nivån. Noterbara kliniska praxisresultat från denna studie inkluderar avsaknaden av B12-resultat i 173 av 326 utskrivningssammanfattningar och ingen registrering av B12-tillskott hos 22 av 59 patienter med B12-brist. Dessa brister i dokumentation och uppföljning kan vara förknippade med den relativt långa genomströmningstiden för MMA-testning. Ansträngningar för att förbättra dokumentation, kommunikation och behandling av B12-brist pågår.

Inga relevanta intressekonflikter att deklarera.