Med respiratorer på väg att ta slut säger läkare att maskinerna överanvänds för Covid-19

Även när sjukhus och guvernörer slår larm om brist på respiratorer ifrågasätter vissa intensivvårdsläkare den utbredda användningen av andningsmaskinerna för Covid-19-patienter, och menar att ett stort antal patienter i stället skulle kunna behandlas med mindre intensivt andningsstöd.

Om ikonoklasterna har rätt kan det vara till liten nytta för många och till och med skadligt för vissa att sätta coronaviruspatienter i respiratorer.

Vad som driver denna omvärdering är en förbryllande observation om Covid-19: Många patienter har så låga syrehalter i blodet att de borde vara döda. Men de kippar inte efter luft, deras hjärtan rusar inte och deras hjärnor visar inga tecken på att blinka bort på grund av syrebrist.

annons

Detta får intensivvårdsläkare att misstänka att syrenivåerna i blodet, som i årtionden har styrt besluten om andningsstöd för patienter med lunginflammation och akut andningssvårigheter, kan vara vilseledande när det gäller hur man ska ta hand om dem som har Covid-19. I synnerhet är fler och fler oroade över användningen av intubation och mekaniska respiratorer. De hävdar att fler patienter skulle kunna få enklare, icke-invasivt andningsstöd, till exempel de andningsmasker som används vid sömnapné, åtminstone till att börja med och kanske under hela sjukdomstiden.

”Jag tror att vi faktiskt kan stödja en undergrupp av dessa patienter” med mindre invasivt andningsstöd, säger Sohan Japa, internmedicinsk läkare vid Brigham and Women’s Hospital i Boston. ”Jag tror att vi måste vara mer nyanserade när det gäller vem vi intuberar.”

Annonsering

Det skulle bidra till att lindra bristen på respiratorer som är så kritisk att delstaterna kämpar för att få tag på dem och att vissa sjukhus tar det oöverträffade (och i stort sett otestade) steget att använda en enda respirator för mer än en patient. Och det skulle innebära att färre Covid-19-patienter, särskilt äldre, skulle riskera att drabbas av de långsiktiga kognitiva och fysiska effekterna av sedering och intubation samtidigt som de ligger i respirator.

Inget av detta betyder att respiratorer inte behövs i Covid-19-krisen, eller att sjukhusen har fel om de är rädda att få slut på dem. Men i takt med att läkarna lär sig mer om behandling av Covid-19 och ifrågasätter gamla dogmer om syre i blodet och behovet av respiratorer kan de kanske ersätta enklare och mer allmänt tillgängliga anordningar.

En syremättnadsgrad under 93 % (normalt är 95-100 %) har länge betraktats som ett tecken på potentiell syrebrist och överhängande organskador. Före Covid-19, när syrehalten sjönk under detta tröskelvärde, stödde läkarna sina patienters andning med icke-invasiva apparater som kontinuerligt positivt luftvägstryck (CPAP, apparaten för sömnapné) och bilevel-ventilatorer med positivt luftvägstryck (BiPAP). Båda fungerar via en slang i en ansiktsmask.

Vid allvarlig lunginflammation eller akut andningssvårigheter som inte är relaterade till Covid-19, eller om de icke-invasiva anordningarna inte höjer syrenivåerna tillräckligt mycket, vänder sig intensivvårdsläkare till mekaniska respiratorer som trycker in syre i lungorna med en förinställd hastighet och kraft: Läkaren drar en 10-tums plastslang genom patientens hals och in i lungorna, ansluter den till respiratorn och ger en kraftig och långvarig sedering så att patienten inte kan kämpa mot känslan av att inte kunna andas på egen hand.

Men eftersom blodsyrenivåerna hos en del patienter med Covid-19 sjunker till nivåer som knappast någonsin har förekommit, till 70-årsgränsen och till och med lägre, intuberar läkarna dem tidigare. ”Uppgifter från Kina tyder på att tidig intubering skulle förhindra att Covid-19-patienternas hjärta, lever och njurar misslyckas på grund av hypoxi”, säger en erfaren akutläkare. ”Detta har varit det hela som styrt besluten om andningsstöd: Det har varit besluten om att slå ut dem och sätta dem i respirator.”

Förvisso är det många läkare som börjar enkelt. ”De flesta sjukhus, inklusive vårt, använder enklare, icke-invasiva strategier först”, inklusive apnéapparater och till och med nasala kanyler, säger Greg Martin, intensivvårdsläkare vid Emory University School of Medicine och vald ordförande för Society of Critical Care Medicine. (Näsborrkanyler är rör vars två grenar, som hålls under näsborrarna med hjälp av en resår, levererar luft till näsan). ”Det kräver ingen sedering och patienten kan delta i sin vård. Men om syremättnaden blir för låg kan man uppnå mer syretillförsel med en mekanisk respirator.”

Frågan är om intensivvårdsläkare förflyttar patienterna till mekaniska respiratorer för snabbt. ”Nästan hela beslutsträdet styrs av syrgasmättnadsnivåerna”, säger akutläkaren, som bad att inte bli namngiven för att inte verka kritisera kollegor.

Det är inte orimligt. Hos patienter som ligger i respirator på grund av icke-Covid-19-pneumoni eller akut andningssvårigheter kan en syrehalt i blodet på 80-talet betyda överhängande död, utan utrymme för att ge icke-invasivt andningsstöd mer tid att verka. Läkare använder sin erfarenhet av respiratorer i dessa situationer för att vägleda sin vård av Covid-19-patienter. Problemet, sade intensivvårdsläkare Cameron Kyle-Sidell till Medscape i veckan, är att eftersom amerikanska läkare aldrig hade sett Covid-19 före februari, baserar de sina kliniska beslut på förhållanden som kanske inte är bra vägledare.

”Det är svårt att byta spår när tåget går i en miljon kilometer i timmen”, sade Kyle-Sidell, som arbetar på ett sjukhus i New York City. ”Det här kan vara en helt ny sjukdom”, vilket gör att respiratorprotokoll som utvecklats för andra tillstånd är mindre idealiska.

I takt med att läkarna lär sig mer om sjukdomen leder dock både erfarenheter från första linjen och några små studier till att han och andra ifrågasätter hur, och hur ofta, mekaniska respiratorer används för Covid-19.

Den första mängden bevis gäller hur ofta maskinerna misslyckas med att hjälpa. ”I motsats till intrycket att om extremt sjuka patienter med Covid-19 behandlas med respiratorer kommer de att leva och om de inte gör det kommer de att dö, är verkligheten en helt annan”, säger geriatriker och palliativvårdsläkare Muriel Gillick vid Harvard Medical School.

Forskare i Wuhan rapporterade till exempel att av 37 svårt sjuka Covid-19-patienter som sattes på mekaniska respiratorer dog 30 inom en månad. I en amerikansk studie av patienter i Seattle överlevde endast en av de sju patienter över 70 år som sattes i respirator, medan endast 36 procent av dem som var yngre än 70 år överlevde. I en studie som publicerades i JAMA i måndags rapporterade läkare i Italien att nästan 90 % av 1 300 kritiskt sjuka patienter med Covid-19 intuberades och sattes i respirator, medan endast 11 % fick icke-invasiv ventilation. En fjärdedel avled på intensivvårdsavdelningen, 58 % befann sig fortfarande på intensivvårdsavdelningen och 16 % hade skrivits ut.

Äldre patienter som överlever riskerar att få permanenta kognitiva och respiratoriska skador på grund av att de fått kraftig sedering i många dagar, om inte veckor, och på grund av intubationen, säger Gillick.

Förvisso tyder enbart behovet av respiratorer hos Covid-19-patienterna på att många i studierna var så kritiskt sjuka att deras chanser till överlevnad var dåliga oavsett vilken vård de fick.

Men en av de allvarligaste konsekvenserna av Covid-19 antyder en annan anledning till att respiratorerna inte är mer fördelaktiga. Vid akut andningsnödsyndrom, som beror på att immuncellerna härjar i lungorna och som dödar många Covid-19-patienter, fylls lungornas luftsäckar med en gummigul vätska. ”Det begränsar syreöverföringen från lungorna till blodet även när en maskin pumpar in syre”, sade Gillick.

När det går sämre för patienterna kräver protokoll som utvecklats för andra andningstillstånd att man ökar kraften med vilken en ventilator levererar syre, mängden syre eller leveranshastigheten, förklarade hon. Men om syre inte kan passera över i blodet från lungorna i första hand kan dessa åtgärder, särskilt ökad kraft, visa sig skadliga. Höga syrenivåer försämrar lungornas luftsäckar, medan högt tryck för att tvinga in mer syre skadar lungorna.

I ett brev förra veckan i American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine sade forskare i Tyskland och Italien att deras Covid-19-patienter inte liknade någon annan patient med akut andningssvårigheter. Deras lungor är relativt elastiska (”följsamma”), ett tecken på hälsa ”i skarp kontrast till förväntningarna på allvarlig ARDS”. Deras låga syrehalt i blodet kan bero på saker som respiratorer inte åtgärdar. Sådana patienter behöver ”lägsta möjliga och skonsamma ventilation”, säger de och argumenterar mot att öka trycket även om syrehalten i blodet förblir låg. ”Vi måste ha tålamod.”

”Vi måste fråga oss om vi använder respiratorer på ett sätt som är vettigt för andra sjukdomar men inte för denna sjukdom.” Gillick sade. ”I stället för att fråga hur vi ska ransonera en knapp resurs borde vi fråga hur vi bäst behandlar den här sjukdomen?”

Forskare och kliniker i frontlinjen försöker. I en liten studie i förra veckan i Annals of Intensive Care fann läkare som behandlade Covid-19-patienter på två sjukhus i Kina att majoriteten av patienterna inte behövde mer än en näsborrekanyl. Av de 41 procent som behövde mer intensivt andningsstöd sattes ingen på en respirator direkt. I stället fick de icke-invasiva apparater som BiPAP; deras syrehalter i blodet ”förbättrades avsevärt” efter en timme eller två. (Så småningom behövde två av sju intuberas.) Forskarna drog slutsatsen att den bekvämare nasalkanylen är lika bra som BiPAP och att en medelväg är lika säker för Covid-19-patienter som ett snabbare användande av en respirator.

”Anekdotisk erfarenhet från Italien att de kunde stödja ett antal personer med hjälp av dessa metoder”, sade Japa.

För att vara ”mer nyanserad när det gäller vem vi intuberar”, som hon föreslår, börjar man med att ifrågasätta syremättnadsnivåns betydelse. Dessa nivåer ser ofta ”mer än hemska ut”, säger Scott Weingart, intensivvårdsläkare i New York och värd för podcasten ”EMCrit”. Men många kan tala i hela meningar, rapporterar inte om andnöd och har inga tecken på hjärt- eller andra organavvikelser som hypoxi kan orsaka.

”Patienterna framför mig liknar inga andra som jag någonsin har sett”, sade Kyle-Sidell till Medscape om dem som han tog hand om på ett hårt drabbat sjukhus i Brooklyn. ”De såg mycket mer ut som om de hade höjdsjuka än lunginflammation.”

Om det i USA nästan inte finns några uppgifter om behandling av Covid-19-patienter, flyger vårdpersonalen i blindo när det gäller att ta hand om sådana förvirrande patienter. Men anekdotiskt, sade Weingart, ”har vi haft ett antal personer som förbättrats och slutade med CPAP eller högt flöde och som tidigare skulle ha blivit slangade 100 av 100 gånger”. Det som han kallar ”den här knäskalliga reaktionen” att sätta människor i respirator om deras syrehalt i blodet förblir låg med icke-invasiva anordningar ”är riktigt dåligt”. Jag tror att dessa patienter mår mycket, mycket sämre i respiratorn.”

Det kan bero på att de som intuberas är de sjukaste, sade han, ”men det har inte varit min erfarenhet: Det blir sämre som ett direkt resultat av intuberingen.” Höga kraft- och syrenivåer, båda i strävan att återställa syremättnadsnivåerna till det normala, kan skada lungorna. ”Jag skulle göra allt i min makt för att undvika att intubera patienter”, sade Weingart.

En anledning till att Covid-19-patienter kan ha nästan hypoxiska syrenivåer i blodet utan den vanliga gasningen och andra tecken på försämring är att deras blodnivåer av koldioxid, som diffunderar till luft i lungorna och sedan andas ut, förblir låga. Det tyder på att lungorna fortfarande utför det kritiska arbetet med att avlägsna koldioxid även om de kämpar för att absorbera syre. Även detta påminner mer om höjdsjuka än om lunginflammation.

De icke-invasiva apparaterna ”kan ge ett visst stöd för andning och syresättning, utan att man behöver en respirator”, säger intensivvårdsläkare och lungläkare Lakshman Swamy från Boston Medical Center.

Ett problem är dock att CPAP och andra övertrycksmaskiner utgör en risk för vårdpersonal, säger han. Apparaterna trycker ut aerosoliserade viruspartiklar i luften, där alla som kommer in i patientens rum kan andas in dem. Den intubering som krävs för mekaniska respiratorer kan också aerosolera viruspartiklar, men maskinen är ett slutet system efter det.

”Om vi hade obegränsad tillgång till skyddsutrustning och om vi hade en bättre förståelse för vad viruset faktiskt gör när det gäller aerosolering, och om vi hade fler rum med negativt tryck, skulle vi kunna använda mer” av de icke-invasiva andningshjälpmedlen, sade Swamy.