Medullary Cavity

The Adult Clavicle

Trots detta anses nyckelbenet inte vara nödvändigt, eftersom en total resektion (claviculektomi) leder till liten funktionsnedsättning förutsatt att muskeländarna är återanslutna (Copland, 1946; Gurd, 1947; Abbot och Lucas, 1954; Wood, 1986; Krishnan et al., 2007). Total klaviculektomi kan vara ett användbart räddningsprocedur i kliniska situationer där det är omöjligt att återställa normal klavikulär osseös anatomi. Jockeyer uppvisar ett oproportionerligt stort antal nyckelbensfrakturer och den långa tid som krävs för att frakturen ska läka fördröjer återgången till arbetet och till ridning i allmänhet. Ett fullständigt kirurgiskt avlägsnande av det laterala fragmentet leder inte till någon funktionsförlust och jockeyn kan återgå till arbetet snabbare utan rädsla för att en sådan skada ska upprepas (Middleton et al., 1995).

Kongenital avsaknad av nyckelben är sällsynt och tenderar att uppvisa en familjär tendens. Patienten lider inte av någon kraftförlust i övre extremiteten och ingen rörelsebegränsning. Faktum är att bilateral frånvaro av nyckelbenet resulterar i hypermobilitet i denna region så att axlarna kan närma sig varandra i mittlinjen när armarna förs framåt och scapulargränserna kan fås att överlappa varandra när armarna förs bakåt (Carpenter, 1899; Schorstein, 1899; Bergsma, 1979). Under dessa omständigheter finner de muskler som normalt skulle fästa vid det beniga nyckelbenet istället förankring i ett snett fibröst band.

Den överlägsna ytan är slätare än den underlägsna ytan och är främst en plats för muskelinfästning (fig. 9-2A). Musklerna skiljs tydligt åt i de som fästs vid benets mediala sida (sternocleidomastoideus och pectoralis major) och de som fästs mer lateralt (trapezius och deltoideus). Det mellanliggande området (den mellersta tredjedelen) som saknar muskelanslutningar har ofta använts av anestesiologer som en lämplig anatomisk plats för att administrera en supraklavikulär blockering av plexus brachialis (Bollini et al., 2006). Det är också den plats som väljs för blodprovstagning när det venösa trycket är lågt, eftersom den subklaviära venen inte kan kollapsa vid denna punkt eftersom den stöds av nyckelbenet och dess fasciakläder. Platsen är också avgörande för en klar förståelse av det frakturmönster som ses i detta ben (se nedan). Ibland kan man hitta ett spår på denna yta mellan trapezius- och deltoideusfästena. Detta orsakas av en venös kommunikation mellan de cefaliska och externa jugularvenerna och representerar en embryologisk rest av en tidigare stor venös kanal (Frazer, 1948).

Klavikelns nedre yta uppvisar välutvecklade fästeplatser för både muskler och ligament (fig. 9-2B). I den mediala änden, som sträcker sig från den nedre ytan till den främre gränsen, finns ledfacet för det första kostbrosket. Denna är i allmänhet kontinuerlig med den sternala ledytan, men en helt separat fasett kan uppstå och har endast rapporterats hos människa, även om dess funktion ännu inte är helt klarlagd (Redlund-Johnell, 1986). Posterolateralt till detta finns ett uppruggat område för fastsättning av det mycket starka costoklavikulära (rhomboida) ligamentet. Detta är en viktig stabilisator för nyckelbenet och binder dess nedre yta tätt till det första revbenet och dess kostbrosk. Ligamentets klavikulära fäste kan vara så starkt att det ger upphov till en djup fördjupning (rhomboid fossa) som kan upptäckas på röntgenbilder och som kan förväxlas med avaskulär nekros, osteomyelit och mjukvävnadslämningar som t.ex. en tumör (Pendergrass och Hodes, 1937; Shulman, 1941; Treble, 1988; Paraskevas et al., 2009) eller syfilitisk gummata (Steinbock, 1976). Den rhomboida fossa anses också vara användbar för uppskattning av kön och ålder hos vuxna individer (Rogers et al., 2000; Prado et al., 2009).

Den lilla sternohyoidmuskeln kan fästa vid den bakre gränsen av den expanderade sternala extremiteten, men den lämnar sällan något märke på benet. Musculus pectoralis major sträcker sig från den främre gränsen till den nedre ytan och bakom den ligger muskeln subclavius, som upptar ett spår längs axeln på den nedre ytan. Denna muskels funktion är att stabilisera nyckelbenet vid rörelser av axeln (Cave och Brown, 1952). Subclavius kan inte palperas på grund av sitt djupa läge, som av en tillfällighet kan fylla en skyddande funktion för att förhindra att fragment av en komminerad fraktur tränger igenom de subklaviära kärlen (Ellis och Feldman, 1993). Särskilt hos fysiskt aktiva unga män kan både subclaviusmuskelns och scalenus anterior-muskelns senor orsaka intermittent obstruktion av venen subclavius. Om den förstnämnda muskeln avlägsnas lindras situationen, med liten försämring av bältets funktionella integritet (McCleery et al., 1951).

Subclaviusfåran avgränsas av främre och bakre kammar som ger fäste till de främre respektive bakre lagren av fascia clavipectoralis. Den seniga korsningen av muskeln omohyoid är bunden till den bakre åsen av en fasciell sling som härstammar från den djupa lamina av det investerande lagret av den djupa cervikala fascianan. Last (1973) föreslog att omohyoidmuskeln hos fostret ursprungligen tillhör den bandliknande gruppen av infrahyoidmuskler, men genom en migrationsprocess förflyttar sig dess fäste lateralt längs nyckelbenet för att inta sin slutliga position vid supraskapulära notchen. Sanningen av detta påstående är något tvivelaktig och inga andra referenser kan hittas som rör en så ovanlig och omfattande form av muskelvandring. Det är dock intressant att notera att musklerna alla delar samma fasciella begränsning och samma nervförsörjning (ansa cervicalis).

Den claviculära näringsforamen återfinns vanligen på den bakre gränsen i de mediala två tredjedelarna, lateralt till den punkt där den bakre konkaviteten är som störst. Antalet nutritionsforamina som är associerade med nyckelbenet har undersökts utförligt med ett dubbelt foramen som vanligast rapporterat följt av ett enkelt foramen och därefter tre- eller fyrdubbla foramina (Murlimanju et al., 2011; Rai, 2014). Detta stödjer tidigare arbete som rapporterar variationen i antalet näringsforamina i samband med nyckelbenet (Parsons, 1916) och kan ha ett visst samband med antalet primära förbeningscentra som bildar skaftet (se nedan). Den näringsrika artären härstammar från den supraskapulära artären när den passerar djupt in i omohyoidmuskelns nedre buk. Det kan finnas andra foramina i nyckelbensskaftet, men dessa kommer att gå direkt genom benet (canaliculi claviculare). Dessa bildas genom passage av de supraklavikulära nerverna som fastnar under benets tidiga utveckling (Turner, 1874). Efter att ha gått ut ur benet fortsätter nerverna sin väg för att försörja huden över muskeln pectoralis major.

Det andra stödjande ligamentet i nyckelbenet är det korakoklavikulära ligamentet vid benets laterala extremitet (Cockshott, 1992; Haramati et al., 1994). Detta ligament är uppdelat i två delar – den konoida delen (kägelformad), som sträcker sig från skulderbladets coracoida process till den konoida tuberkeln på nyckelbenets nedre yta, och den trapezoida delen som passerar som ett mer horisontellt blad från den trapezoida linjen på coracoida process till den trapezoida åsen på nyckelbenets nedre yta. Den konoida tuberkeln ligger mer bakre och medial till trapezoidkammen och ibland kan ett spår, som markerar passagen av artären subclavia, vara synligt precis medial till tuberkeln (Ray, 1959). Det kan finnas en led mellan coracoidprocessen och nyckelbenet, även om det inte är vanligt (Lewis, 1959; Aiello och Dean, 1990; Nalla och Asvat, 1995). Den är lika utbredd hos män och kvinnor och i en omfattande studie fann Kaur och Jit (1991) att den inte förekom före 13 års ålder. I stället för en riktig led kan en ben- eller broskförbindelse uppstå, och även om detta sällan ger upphov till symtom kan en viss begränsning av axelns rörelseförmåga uppstå på grund av störning av den fria rotationen av skulderbladet (Liebman och Freedman, 1938; Chung och Nissenbaum, 1975; Chen och Bohrer, 1990). Cho och Kang (1998) fann att leden inte förekom hos individer yngre än 40 år och menade att dess förekomst var signifikant korrelerad med stigande ålder. Intressant nog fann de ingen signifikant korrelation med storleken på scapulae och förekomsten av leden.

Muskeln deltoideus fäster anterior till, och muskeln trapezius posterior till, trapezoidryggen. Det finns ett slätt område av ben som ligger mellan trapezoidkammen och trapeziusfästena och detta markerar den plats där supraspinatusmuskeln passerar i nära anslutning till nyckelbenet när den sträcker sig från skulderbladets supraspinösa fossa till överarmsbenets större tuberkel. Den subakromiala bursan kan inta denna position.

Klavikelns mediala (sternala) extremitet är grovt oval till formen och kan sträcka sig till den nedre ytan för artikulation med det första kostbrosket (fig. 9-2C). Endast den nedre delen av sternalytan är i kontakt med manubrium, eftersom resten av ytan sticker uppåt bortom bröstbenet in i jugulafossa. Leden är synovial med en intraartikulär fibrokartilaginskiva, som är fast bunden av ledkapseln och en rad starka ligament, vilket bidrar till ledens rörlighet. De främre och bakre sternoklavikulära ligamenten stöder sina respektive aspekter av leden, medan det interklavikulära ligamentet förenar de övre marginalerna av de två nyckelbenen. Det är i detta ligament som suprasternala hörselben kan utvecklas (se kapitel 8). Det costoklavikulära ligamentet är det viktigaste stödet för denna led och binder den nedre ytan av nyckelbenet tätt till den övre ytan av det första revbenet och dess kostbrosk (Kennedy, 1949; Cave, 1961). Tack vare styrkan hos framför allt detta ligament rubbas leden sällan, men om den gör det tenderar den att förskjutas framåt (Salvatore, 1968). Efter dislokation är det vanligt att det costoklavikulära ligamentet slits, även om det är osannolikt att det leder till någon långsiktig funktionsnedsättning av leden (Cyriax, 1919). Dislokation av denna led kan orsaka allvarliga komplikationer inklusive kärlkompromiss som kanske inte är omedelbart synliga, därför är det viktigt med tidig diagnos och efterföljande reduktion av dislokationen (Mirza et al., 2005).

Klavikelns laterala extremitet kan vara antingen smal eller bred och spatulerad till utseendet och artikulerar med scapulans acromionprocess vid akromioklavikularleden (Fig. 9-2D) (Terry, 1934; Keats och Pope, 1988). Ledfacet är oval till formen och liten i jämförelse med sternalytan. Leden är synovial till sin natur och kan även innehålla en intraartikulär fibrokartilaginskiva. Denna led hålls på plats av det starka korakoklavikulära ligamentet inferiört och det mycket svagare akromioklavikulära ligamentet superior. En okänd mekanism, genom vilken atraumatisk osteolys av den mest laterala aspekten av nyckelbenet kan uppstå efter en ryggmärgsskada, har rapporterats i litteraturen (Roach och Schweitzer, 1997). Detta bentillstånd (förkortat AODC – atraumatic osteolysis of the distal clavicle) har också rapporterats i samband med hyperparatyreoidism, progressiv systemisk skleros, reumatoid artrit och till och med som ett resultat av repetitiva stressrelaterade aktiviteter, t.ex. tyngdlyftning (Madsen, 1963; Halaby och DiSalvo, 1965; Cahill, 1992). En bra genomgång av detta tillstånd ges av Schwarzkopf et al. (2008).

Rörelser av nyckelbenet är passiva och framkallas av rörelser av skulderbladet. En specifik rörelse i den acromiala änden resulterar i en motsatt rörelse i den sternala änden, eftersom nyckelbenet fungerar som en gungbräda som binds ner av sitt korakoklavikulära ligament lateralt och det costoklavikulära ligamentet medialt (Inman et al., 1944). Dessa ligament binder nyckelbenets ändar så hårt att den vanligaste skadan är en fraktur som i allmänhet inträffar på det svagaste stället, dvs. mellan de två ligamenten, i det område som inte skyddas av muskelinfästningar och vid korsningen av de två axelkrökarna.

Detta är det mest frekvent brutna benet i skelettet och nästan 80 % av alla klavikulära frakturer kommer att inträffa i korsningen mellan de mediala och laterala segmenten, med endast 15 % av frakturerna som uppstår vid de laterala och 5 % vid de mediala extremiteterna (Neer, 1960; Allman, 1967; Rowe, 1968; Postacchini et al, 2002; Khan et al., 2009). Frakturer uppstår i allmänhet efter indirekt våld, t.ex. ett fall på en utsträckt hand eller ett fall på axeln. Efter en fraktur kan inte muskeln trapezius bära upp lemens vikt och det laterala fragmentet trycks ned och dras medialt av musklerna teres major, latissimus dorsi och pectoralis major. Trots svårigheten att immobilisera benet kommer frakturen i allmänhet att återförenas under alla omständigheter eftersom nyckelbenet uppvisar en anmärkningsvärd läkningsförmåga (Ghormley et al., 1941). Läkning av frakturstället sker snabbt, med spädbarn som visar förening på cirka 2 veckor, barn på 3 veckor, unga vuxna på 4-6 veckor och mogna vuxna på cirka 6 veckor (Rowe, 1968). Icke-union efter 4-6 veckor är sällsynt (Ghormley et al., 1941). Frakturer i nyckelbenet bör dock inte betraktas som lättvindiga, eftersom olika komplikationer kan uppstå, t.ex. fördröjd union, kvarstående icke-union, kronisk smärta, kvarstående parestesi, lokal ömhet, förändrad axelfunktion till följd av deformitet eller smärta, partiell förlust av axelns rörelseförmåga, thorakalt utloppssyndrom, skada på bröstkanalen, komprimering av arteria subclavia eller vena subclavia, trombos eller pseudoaneurysm, pneumothorax, hemothorax, plexus brachialis palsy, refraktur och dödsfall (Kitsis et al, 2003). Närvaron av subclaviusmuskeln säkerställer att ruptur av de stora kärlen är sällsynt efter en fraktur, även om detta sägs ha varit den dödsorsak som angavs för Sir Robert Peel när han kastades från sin häst i Hyde Park (Evans, 2006).

Frakturer i den laterala extremiteten utgör nästan hälften av alla klavikulära frakturer som inte förenas, även om de endast utgör cirka 15 % av klavikulära frakturer i sin helhet (Gurd, 1941; Neer, 1968). Denna icke-union kan resultera i en resorption av det laterala fragmentet av nyckelbenet (Yochum och Rowe, 1987) och är generellt sett vanligare hos äldre personer (Robinson, 1998).

Den nära närheten av nyckelbenet till den viktiga axillära neurovaskulära slidan kan resultera i ett antal kliniska syndrom. Bateman (1968) liknade nyckelbenet vid den förträngning som finns i ett timglas, där strukturerna trängs ihop innan de sprids igen på vardera sidan av benet. Han sammanfattade att supraklavikulära lesioner tenderade att resultera i neurologiska störningar, medan en kombination av neurologiska och vaskulära störningar indikerade lesioner antingen bakom nyckelbenet eller i den infraklavikulära regionen.

Sternokostoklavikulär hyperostos är ett kliniskt tillstånd som har hittats nästan uteslutande hos japaner. Dess etiologi är osäker men kan ha bakteriellt ursprung, eftersom det ofta hittas i samband med pustulosor palmaris och plantaris (Beck och Berkheiser, 1954; Resnick et al., 1981; Chigra och Shimizu, 1989). Den inflammatoriska processen sträcker sig över flera år och har perioder av exacerbation följt av remission. Patienten presenterar sig i allmänhet med smärta i övre delen av bröstet och axelbältet. Radiologisk undersökning avslöjar en periostal och endostal hyperossifikation av bröstbenet, nyckelbenen, de övre revbenen och de omgivande mjukvävnaderna. Kronisk inflammation leder till progressiv hyperostos och slutligen förbening av mjukvävnad. Efter flera års kronisk inflammation kan fusion av de sternoklavikulära lederna uppstå (Carroll, 2011). I detta tillstånd beskrivs ofta nyckelbenen som symmetriskt förstorade och klubbliknande.

Det vuxna nyckelbenet tenderar att överleva en begravning med framgång på grund av sitt tjocka skal av kompakt ben och har därför ett visst värde i både rättsmedicinska och antropologiska undersökningar (Lin, 1991). Det kan vara användbart vid könsbestämning (Thieme och Schull, 1957; Iordanidis, 1961; Jit och Singh, 1966; Steel, 1966; Singh och Gangrade, 1968; Rogers et al., 2000; Frutos, 2002; Papaioannou et al., 2012), uppskattning av ålder vid dödsfallet (Walker och Lovejoy, 1985; Kaur och Jit, 1990; Stout och Paine, 1992; Langley-Shirely och Jantz, 2010; Brough et al, 2013), uppskattning av storlek (Jit och Singh, 1956), rasbedömning (Terry, 1932), fastställande av handledarskap (Longia et al., 1982; Steele och Mays, 1995) och personidentifiering (Sanders et al., 1972).

Klavikeln är ovanlig i ytterligare en aspekt. Det är allmänt erkänt att det vänstra benet vanligtvis är längre än det högra inom en och samma individ, även om det högra generellt sett är det mer robusta (Auerbach och Raxter, 2008). Många författare har tillskrivit detta olika faktorer, bland annat differentiell belastning, ligamentasymmetri eller dominerande vaskularitet. Mays et al. (1999) drog slutsatsen att en sådan asymmetri berodde på en hämning av den longitudinella tillväxten på grund av en snedvridning av den mekaniska belastningen, särskilt genom axiell kompression.