MRI-avbildning av mjukdelstumörer i fot och fotled

juni 5, 2021admin

Plantar fibromatos

Plantarfascian är en bindvävsstruktur som hjälper till att upprätthålla fotens längsgående båge. Den sträcker sig från calcaneus mediala tuberkel, täcker flexor digitorum brevis och delar sig i grenar som går in i de metatarsophalangeala lederna. Det finns centrala och laterala band, med ett tunnare medialt band som uppstår från den mellersta delen av det centrala bandet.

Plantar fibromatos (Ledderhose sjukdom) är en vanlig godartad proliferativ sjukdom i plantar fascia som består av fibroblaster och kollagenfibrer. Den uppträder främst i det fjärde-6:e decenniet och män är oftare drabbade än kvinnor. Bilateral sjukdom förekommer i upp till 20-50 % av fallen och multipla knutor förekommer i 33 % av fallen . Den är vanligare hos personer med diabetes, epilepsi och överdriven alkoholkonsumtion. Det finns ett samband med andra fibrotiska sjukdomar som palmarfibromatos (Dupuytrens sjukdom) som förekommer samtidigt hos 40 % och penisfibromatos (Peyronnies sjukdom) . Den drabbar oftare de distala två tredjedelarna, även om proximala knölar också förekommer. Den yttrar sig som en diskret palpabel massa som vanligtvis inte är smärtsam om den inte är mycket stor.

Enbart ultraljud kan vara tillräckligt för att ställa diagnosen vid plantarfibromatos. Den uppträder som en fusiform hypoechoisk eller heterogen massa som härrör från fascia plantaris . På samma sätt ses den på MRT som en fusiform massa som uppstår från fascia plantaris, oftare medial än lateralt . Den är vanligtvis heterogen i signalintensitet, hypointensiv i förhållande till skelettmuskulaturen vid T1-viktad (T1W) avbildning och iso- till hyperintensiv i förhållande till skelettmuskulaturen vid T2-viktad (T2W) avbildning (Fig. 1) . Tidiga lesioner är mer cellulära och tenderar att vara mer hyperintensiva på T2W-bilder, medan mer mogna lesioner tenderar att vara mer fibrotiska med låg signal på T2W . Den djupa marginalen är ofta inte väl avgränsad från den underliggande muskeln, men den ytliga marginalen är vanligtvis klart definierad. Den uppvisar varierande förstärkning på postkontrastbild, vilket i allmänhet inte krävs för diagnosen .

Djup fibromatos

Djup fibromatos är en sällsynt, lokalt aggressiv lesion som består av fibroblaster som är inbäddade i en kollagenmatris och som har en toppålder för debut mellan 25 och 40 år. Den är något vanligare hos kvinnor . Flera lesioner kan förekomma i samma extremitet. Den uppträder vanligen som en smärtfri massa, men kan ha en lokal masseffekt som resulterar i impingement eller nervkompression. Både plantär och djup fibromatos kännetecknas av ett infiltrativt tillväxtmönster och har en tendens till lokalt återfall efter kirurgisk resektion, där den senare är mer aggressiv. Fibromatos metastaserar inte.

På MRT har den ett varierande utseende, vilket återspeglar den varierande sammansättningen av lesionen (fig. 2). Massan tenderar att växa längs fasciala plan och kan orsaka förskjutning eller inkapsling av intilliggande senor, ligament och muskler. Denna tendens att växa längs fascia eller aponeuros är känd som ”fascial tail sign” och har beskrivits i upp till 80 % av fallen, även om den inte är specifik för detta tillstånd . Det kan förekomma tryckerosion på det intilliggande benet. Läsionen är i allmänhet isointensiv i förhållande till muskeln på T1W och iso- till hyperintensiv på T2W med förstärkning på postkontrastbilder. Bandliknande fynd av låg signal på alla sekvenser har beskrivits som ett karakteristiskt fynd. Dessa kollagenband med låg signal visar liten eller ingen förstärkning vid postkontrastbildning, ett fynd som också ses i gamla, mogna eller strålbehandlade lesioner .

Oka et al. har föreslagit att diffusionsviktad avbildning kan hjälpa till att skilja desmoidtumörer från maligna mjukdelstumörer, där fibromatos visar en högre skenbar diffusionskoefficient (ADC) än maligna tumörer . Större studier krävs för att validera denna teknik.

Haemangiom

Lesioner som vanligen kallas haemangiom tillhör spektrumet av vaskulära anomalier. I ett försök att standardisera nomenklaturen i denna heterogena grupp av lesioner har International Society for the Study of Vascular Anomalies (ISSVA) publicerat ett reviderat klassificeringssystem som delar in vaskulära lesioner i neoplastiska tumörer och icke-neoplastiska missbildningar. Vaskulära missbildningar delas vidare in i kapillära, lymfatiska, venösa, arteriovenösa och kombinerade subtyper. Det finns separata kategorier för lesioner som är associerade med större namngivna kärl, lesioner som är associerade med andra anomalier och provisoriskt oklassificerade vaskulära anomalier.

Lesioner runt fot och fotled faller i allmänhet in i kategorin vaskulära missbildningar. De kan vara ytliga eller djupa och kan vara associerade med fett, fibrös vävnad och/eller glatt muskulatur och anpassar ofta sin form till intilliggande strukturer. De utgör 7 % av de godartade mjukdelsförändringarna i fot och fotled. De uppträder oftast före 30 års ålder och är ofta symtomfria, men kan uppträda med smärta efter träning på grund av ett lokalt vaskulärt stöldfenomen . En blåaktig missfärgning av huden är ett klassiskt undersökningsresultat. Röntgenbilder är användbara för att påvisa fleboliter och kan visa associerad periostreaktion eller kortikal förtjockning.

På MRT kan vaskulära missbildningar vara väl- eller dåligt definierade lesioner med liten masseffekt i förhållande till sin storlek (fig. 3). De kan ha hög signal på T1W, vilket återspeglar fettinnehåll eller inre blödningar. Majoriteten av dem är långsamt flödande lesioner som uppvisar T2-hyperintensivitet och kan uppvisa vätske- och vätskenivåer. Läsioner med högt flöde (arteriovenösa missbildningar) uppvisar serpiginösa flödesluckor. Fleboliter kan ses som fynd av låg signal på alla sekvenser och bör korreleras med röntgenbilder på vanlig film. Läsioner med högt flöde uppvisar i allmänhet avid förstärkning men kan ibland uppvisa fördröjd förstärkning. Förstärkningsmönstret återspeglar skadans sammansättning och flödesegenskaperna hos den inblandade kärlsubtypen. Atrofi i den intilliggande muskeln kan bero på vaskulär stöld och perilesional blödning kan också förekomma .

Angiomyom

Också känt som vaskulärt leiomyom eller angioleiomyom, är ett sällsynt subkutant leiomyom som oftast förekommer hos kvinnor i det fjärde och sjätte decenniet. Det har en förkärlek för de nedre extremiteterna, oftast runt fot och fotled. De är vanligtvis små (< 2 cm) långsamt växande, smärtsamma, runda eller ovala tumörer som uppstår från små kärl i den djupa dermis eller det subkutana fettet och består av små kärlkanaler i glatt muskulatur .

På MRT tenderar de att ha en fibrös kapsel med låg signal. I sällsynta fall kan de orsaka tryckerosion av intilliggande ben. De tenderar att vara svagt hyperintensiva på T1-viktad avbildning och heterogena på T2-viktad avbildning med markerad förstärkning inom den vaskulära komponenten (Fig. 4) .

Lipom

Dessa är godartade inkapslade tumörer som består av mogna adipocyter. Lipom är den vanligaste mjukdelstumören i kroppen, men är ovanlig runt fot och fotled. På MRT följer lipom signalen från subkutant fett (fig. 5) och är hyperintensiva på både T1- och T2-viktade bilder och uppvisar en jämn signalförlust på fettundertryckningssekvenser . Många lipom innehåller interna septationer. Närvaron av förtjockade septationer (> 2 mm), knölar av förstärkande mjukvävnad, snabbt växande smärtsamma lesioner eller lesioner som till < 75 % består av fett bör ge upphov till oro för malignitet, även om liposarkom i fot och fotled är ovanligt . Signalförändringar kan förekomma i lipom på viktbärande ställen till följd av inflammation, blödning och infarkt. När lipom uppträder i muskler kan muskelfibrerna som går genom lesionen efterlikna förtjockade septationer och man måste vara försiktig så att man inte förväxlar detta med tecken på malignitet .

Mjukvävnadskondrom

En godartad extraosseös extrasynovial broskbildande tumör som består av moget hyalinbrosk och som utvecklas i mjuk vävnad, utan att vara knogelfri . Det finns en liten övervikt av män och majoriteten av lesioner förekommer i händer och fötter.

MRI visar en väl avgränsad lobulerad mjukvävnadsmassa som är isointensiv mot brosk, med låg till intermediär signal på T1W och hyperintensiv på T2W (fig. 6). Det kan finnas centrala signaltomma punkter som motsvarar mineralisering, vilket kan uppskattas bättre på vanlig röntgenfilm. Stora lesioner kan vara svåra att skilja från extraosseöst kondrosarkom, som är en sällsynt malign tumör, och primärt engagemang i foten är sällsynt .

Pigmented villonodular synovitis and giant cell tumour of the tendon sheath

Pigmented villonodular synovitis (PVNS) är en godartad proliferativ intraartikulär sjukdom i synovium. En gigantiska celltumör (GCT) i senhinnan är den något vanligare extraartikulära manifestationen av sjukdomen som kan påverka bursae, senor och ligament . De kan förekomma i alla åldrar, men föredrar det tredje och fjärde decenniet. Både jättecellstumörer och PVNS består av multinukleerade jätteceller med intra- och extraartikulära avlagringar av hemosiderin, makrofager, fibroblaster och xanthomceller . Den hypervaskulära karaktären hos dessa lesioner leder ofta till blödning. PVNS är vanligen monoartikulär och drabbar oftast fotled och tarsaleder med smärtsam svullnad i lederna. GCT är vanligare i framfoten och uppträder vanligen som en smärtfri, långsamt växande massa.

PVNS innehåller i allmänhet ingen mineralisering men kan vara synlig som täta utgjutningar på vanliga röntgenbilder. T1W visar vanligen blandad mjuk vävnad med intermediär till låg signal i den drabbade leden, beroende på den relativa andelen fett, kollagen och hemosiderininnehåll (Fig. 7). Det finns en karakteristisk ”blomning” av hemosiderinprodukter på gradient-eko-avbildning; detta är dock inte specifikt för PVNS och differentialdiagnosen för detta utseende bör omfatta bl.a. hemofili, amyloid och reumatoid artrit . Mjukvävnadsmassan uppvisar en heterogen förstärkning och det kan finnas väldefinierade erosioner och cystor med tunna sklerotiska marginaler på båda sidor av en drabbad led. GCT liknar PVNS men är relaterad till en sena och är oftare homogent hypointensiv med mer homogen förstärkning (fig. 8) . Den viktigaste differentialdiagnosen för GCT är ett fibrom i senans skida, som kan ha ett liknande utseende, men som är mindre vanliga och inte uppvisar ”blooming” på gradient-echosekvenser .

Synovial osteochondromatosis

Synovial osteochondromatosis is a disorder of the synovium resulting in metaplastic nodules of cartilaginous proliferation within joints, bursae or tendon sheaths which proceed to mineralise and detach . It is twice as common in men as in women and most often presents in the 3rd–5th decade . It is often mono-articular but may be bilateral . Malign omvandling till sekundära synoviala kondrosarkom är sällsynt.

I det sena stadiet kan vanliga röntgenbilder eller datortomografi visa på många intraartikulära mineraliserade kroppar med sekundär osteoartrit. Tidigare i sjukdomsförloppet utgör icke-mineraliserade intraartikulära kroppar en mer utmanande diagnos. I den inledande proliferativa fasen är en lobulerad intraartikulär lesion typisk, med intermediär till lätt hyperintensiv signal på T1W och hög signal på T2W (fig. 9) . Senare kan mineraliserade knölar ses som signaltomma områden i alla sekvenser, eller som förbenade kroppar med en cortex med låg signal och en central signal från fettmärgen. Korrelation med röntgenbilder kan vara till hjälp för att ytterligare avgränsa och klassificera eventuella mineraliseringshärdar. Postkontrastbildgivningen visar förstärkning av det hyperplastiska synoviet, mer uttalat i det tidigare stadiet .

Perifera nervskidetumörer

Neurofibrom och svannom är relativt ovanliga runt fot och fotled och utgör 5,4 % respektive 3,9 % av alla godartade mjukdelslesioner i denna region . De förekommer oftast under det tredje och fjärde decenniet och presenterar sig ofta som långsamt växande smärtfria knölar, även om neurologiska symtom kan förekomma. Majoriteten är isolerade lesioner, men multipla eller plexiforma lesioner kan ses vid neurofibromatos typ I .

Dessa lesioner är i allmänhet ovala till formen, isointensiva mot skelettmuskulaturen på T1W och hyperintensiva på T2W med heterogen förstärkning (fig. 10) . Flera klassiska MRT-egenskaper sägs vara suggestiva för nervskidetumörer . Tecknet ”split fat” beskriver en tunn fettkant som omsluter lesionen och som bäst syns på T1W. Ursprungsnerven kan ses gå in i och ut ur lesionen, vilket kallas ”ball on a string”-tecken. Target-signalen beskriver perifer hög signal med central låg signal på en T2W tvärsektion av lesionen och är vanligare vid neurofibromer. Det är dock ospecifikt och kan även ses i både schwannom och maligna nervskidetumörer . Schwannom är i allmänhet excentriskt lokaliserade och kan separeras från nerven vid operation, medan neurofibromer tenderar att infiltrera nerven vilket gör det nödvändigt att offra nerven vid resektion .