Mupirocin effective in short-term MRSA decolonization

Topical antibiotic effective choice for reduction of nasal carriage, transmission during outbreaks.

Issue: December 2007

ADD TOPIC TO EMAIL ALERTS

Receive an email when new articles are posted on

Please provide your email address to receive an email when new articles are posted on .

Subscribe

ADDED TO EMAIL ALERTS

You’ve successfully added to your alerts. You will receive an email when new content is published.
Click Here to Manage Email Alerts

You’ve successfully added to your alerts. You will receive an email when new content is published.
Klicka här för att hantera e-postvarningar
Tillbaka till Healio

Vi kunde inte behandla din begäran. Vänligen försök igen senare. Om du fortsätter att ha detta problem, vänligen kontakta [email protected].
Tillbaka till Healio

Med de senaste rapporterna om dödsfall eller betydande sjuklighet på grund av MRSA i samhällets ungdomspopulation får MRSA stor uppmärksamhet i lekmannanyheterna och den medicinska litteraturen. MRSA har länge erkänts som en viktig patogen i institutionell miljö, medan samhällsassocierad MRSA:s roll som viktig patogen ökar. Dekolonisering kan vara en effektiv strategi hos vissa patienter för att minska risken för infektion eller överföring.

Edward A. Bell

Omkring 25-30 % av den pediatriska och vuxna befolkningen är koloniserade med S. aureus. Flera kroppsställen kan koloniseras, med de främre näsorna som mest tätt koloniserade. Andra koloniserade kroppsställen är hud, perineum, axilla, rektum och vagina. Halsen kan koloniseras hos spädbarn och småbarn. Vissa barn och vuxna kan förbli koloniserade i flera år. De som är koloniserade i näsan har ofta organismen på händerna och kan därför vara en källa till överföring till andra. Hälso- och sjukvårdspersonal som koloniserats med MRSA är en känd källa till överföring till barn- och vuxenpatienter. Kolonisering av näsan eller huden är en riskfaktor för infektion efter kirurgi eller för patienter som får hemodialys. Patienter som har MRSA mår ofta sämre än patienter som är infekterade med meticillinkänslig Staphylococcus aureus.

Forskare i en nyligen publicerad studie beskriver betydelsen av MRSA-sjukdom i USA. Klevens och medarbetare utvärderade förekomsten och fördelningen av invasiv MRSA-sjukdom i nio amerikanska samhällen under 2005. Antalet observerade fall av invasiv MRSA (definierat som isolering av MRSA från en normalt steril kroppsdel) uppgick till 8 987, vilket motsvarar en incidensfrekvens på 31,8 per 100 000. Personer i åldern 65 år och äldre hade den högsta incidensen (127,7 per 100 000). Incidenssiffrorna för den pediatriska populationen var följande (per 100 000): under 1 år: 23,1, 1 år: 3,8, 2-4 år: 2,4 och 5-17 år: 1,4. Den totala incidensen av invasiv MRSA-sjukdom (31,8 per 100 000) är högre än den kombinerade incidensen av sjukdomar orsakade av pneumokocker, grupp A-streptokocker, meningokocker och Haemophilus influenzae under 2005. De flesta fallen berodde på MRSA som var associerad med hälso- och sjukvården (85 %), 58,4 % hade sitt ursprung i samhället och 26 % hade sitt ursprung på sjukhus. CA-MRSA stod för 13,7 % av det totala antalet fall. De vanligaste identifierade riskfaktorerna för samhällsrelaterad och sjukhusrelaterad infektion var tidigare sjukhusvistelse eller kirurgi, långtidsboende och MRSA-infektion eller -kolonisering. Även om de flesta fall av invasiv MRSA förekom hos patienter med kända riskfaktorer, förekom sjukdomen alltså även hos personer utan fastställda riskfaktorer.

Mått för att minska överföringen av MRSA och risken för infektion är ofta svåra att genomföra.

Strategier för att minska överföring av MRSA, infektion

Dessa strategier omfattar frekvent handtvätt, korrekt rengöring av sår och att inte dela med sig av personliga föremål (t.ex. handdukar eller rakhyvlar). Strategier att genomföra i vårdmiljöer har publicerats. Strategier för att minska risken för infektion och sjukdom i samhällsmiljön är mindre tydliga och är inte väldefinierade.

Dekolonisering av MRSA är en strategi som har utvärderats. Publicerade studier av metoder för avkolonisering av MRSA har utvärderat dess roll när det gäller att minska koloniseringen av MRSA, förebygga infektioner och kontrollera utbrott. De flesta studier har utvärderat den vuxna befolkningen och relativt få har inkluderat barn.

Flera studier av metoder för att kontrollera infektion och överföring av MRSA-utbrott på barnkammare eller neonatala intensivvårdsavdelningar har publicerats.

Olika medel har studerats för att avkolonisera MRSA från individer. Näsan är den mest frekvent utvärderade platsen för avkolonisering. I vissa studier har man också försökt avkolonisera andra kroppsställen. Topiskt applicerade medel utvärderas oftast, även om vissa studier dessutom har utvärderat systemiska antibiotika som ett sätt att avkolonisera MRSA. Kroppstvättar eller bad med topiska antiseptika, t.ex. klorhexidin eller blekmedel, har rekommenderats som behandling för avkolonisering av extranasal MRSA. Dessa metoder har inte utvärderats väl (dvs. få publicerade kontrollerade studier), och nyttan av deras användning är inte klar. Även om systemiska antibiotika kan erbjuda fördelar jämfört med topisk antibiotikaapplikation enbart i näsan måste detta vägas mot risken för systemiska biverkningar och resistens.

Mupirocin (Bactroban Nasal salva, GlaxoSmithKline) är det mest utvärderade topiska medlet. Det är märkt för användning hos patienter från 12 år och äldre och hos vårdpersonal för att minska infektionsrisken och smittöverföring vid institutionella utbrott. Mupirocin är det topiska antibiotikum som väljs för avkolonisering, eftersom det är mycket effektivt för denna användning; avkolonisering av MRSA från de främre näsorna kan förväntas hos 90 % till 100 % av individerna.

Mupirocin har visat sig vara mer effektivt än topiskt applicerat bacitracin och lika effektivt som vissa systemiska regimer.

Differentiering av termen ”avkolonisering” från ”utrotning” är viktig, eftersom avkolonisering av MRSA sannolikt är av kortvarig karaktär (med engångsanvändning av mupirocin). Få studier har utvärderat mupirocins förmåga att resultera i långvarig (ett år eller längre) avkolonisering av MRSA. Vid utvärdering av avkolonisering av hälso- och sjukvårdspersonal har studier visat att mindre än 50 % förblev fria från MRSA-näsbärare efter ett år.

Resistens mot mupirocin, även om det inte är vanligt, har rapporterats i studier när det används för avkolonisering eller förebyggande av infektion. En gen som kodar för mupirocinresistens på hög nivå har identifierats. Även om mupirocin kan vara mycket effektivt för att på kort sikt eliminera nasal MRSA-kolonisering rekommenderas inte rutinmässig användning.

CDC rekommenderar inte rutinmässig användning av mupirocin för avkolonisering. Användning av mupirocin bör begränsas till användning vid utbrott eller andra situationer med hög prevalens. En utbredd användning av mupirocin uppvägs av behovet av övervakningsodlingar för att identifiera kandidater för avkolonisering, sannolikheten för återkolonisering och risken för resistens. Hälso- och sjukvårdspersonal som identifierats som en källa till MRSA-överföring bör behandlas med mupirocin. Hälso- och sjukvårdspersonal som koloniserats med MRSA, men som epidemiologiskt sett inte har kopplats till överföring, behöver inte behandlas.

Och även om nasalt mupirocin effektivt kan resultera i övergående avkolonisering av MRSA är en minskad risk för infektion och sjukdom av största vikt. Forskare i flera studier (alla i den vuxna befolkningen) har utvärderat effekten av avkolonisering på infektion. Laupland och Conly har nyligen gått igenom litteraturen om mupirocins förmåga att förhindra infektion genom avkolonisering av nasalt applicerad MRSA. Sexton kontrollerade studier utvärderades. Infektionsfrekvensen totalt sett i dessa studier minskade inte av mupirocin. Vissa bevis för minskad infektion påvisades dock i utvalda populationer.

I kirurgiska patienter som koloniserats med MRSA minskade mupirocin signifikant nosokomiala infektioner på grund av S. aureus. Månatlig applicering (femdagskurser) av mupirocin hos patienter som får kontinuerlig ambulatorisk peritonealdialys resulterade i minskad kateterplatsinfektion på grund av S. aureus, även om infektionsfrekvensen totalt sett inte minskade (vilket antyder att andra organismer kan ersätta som smittspridande patogener).

En liten studie av vuxna med nasal MRSA-kolonisering gavs månadsvis mupirocin (femdagars kurer) i ett försök att minska återkommande hudinfektioner. Mupirocin var effektivt för denna användning, jämfört med placebo. Forskarna i denna litteraturöversikt drog slutsatsen att rutinmässig användning av mupirocin för att förebygga infektioner inte stöds av den aktuella litteraturen. Individer som sannolikt har större nytta av mupirocin är bland annat personer med hög frekvens av nasal MRSA-kolonisering som drabbas av akut sjukdom (t.ex. kirurgiska patienter eller huvudtrauma).

Slutsatser

När MRSA i allt högre grad erkänns som en orsak till betydande sjuklighet inom hälso- och sjukvården och i samhället är avkoloniseringsstrategiernas roll viktig att beakta. Mupirocin, det mest studerade medlet, kan vara effektivt för att minska nasalt MRSA-bärarskap och minska överföringen under epidemiska situationer. När det används för avkolonisering av MRSA har avkoloniseringens varaktighet inte utvärderats väl, och vissa belägg tyder på att återkoloniseringsgraden är hög.

Mupirocins roll för att faktiskt minska infektion från MRSA har inte tydligt visats i kontrollerade studier. Det finns vissa bevis för att specifika undergrupper av patienter kan gynnas av mupirocinanvändning. Mupirocins roll i den endemiska barnpopulationen för att förebygga infektion är mindre klar. Även om användningen av mupirocin kan ha en fördelaktig roll för vissa patienter och vårdpersonal när det gäller att kontrollera MRSA-infektioner, är användningen av ytterligare smittskyddsrutiner mycket viktig och får inte underskattas.

För mer information:

• Edward A. Bell, PharmD, BCPS, är professor i farmaci vid Drake University College of Pharmacy och klinisk specialist vid Blank Children’s Hospital, Des Moines, Iowa.
• Klevens RM, Morrison MA, Nadle J, et al. Invasiva meticillinresistenta Staphylococcus aureus-infektioner i USA. JAMA. 2007;298:1763-1771.
• Bancroft EA. Antimikrobiell resistens: Det är inte bara för sjukhusen. JAMA. 2007;298:1803-1804.
• Laupland KB, Conly JM. Behandling av kolonisering av Staphylococcus aureus och profylax för infektion med aktuellt intranasalt mupirocin: en evidensbaserad genomgång. Clin Infect Dis. 2003;37:933-938.
• Chen SF. Dekolonisering av Staphylococcus aureus. Pediatr Infect Dis J. 2005;24:79-80.
• Guideline for isolation precautions: preventing transmission of infectious agents in healthcare settings 2007. www.cdc.gov/ncidod/dhqp/gl_isolation.html. Updated June 22, 2007. Accessed Nov. 20, 2007.
• Management of multidrug-resistant organisms in healthare settings. www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/ar/mdroGuideline2006.pdf. Accessed Nov. 20, 2007.