Nefrolithiasis

november 8, 2021admin

I. Vad varje läkare behöver veta

Sten som består av kalciumfosfat eller kalciumoxalat utgör 85-90 procent av njurstenarna i USA. Utfällning av kalcium i urinen orsakar dessa stenar, och stenar har kopplats till hyperkalciuri, saltrik kost, fetma, högt blodtryck, diabetes, genetiska faktorer och miljöfaktorer. Urinsyra-, cystin- och struvitstenar förekommer oftare hos dem som har underliggande sjukdomar eller riskfaktorer.

Mer än 50 % av patienterna med njursten har en förstagradssläkting med njursten. Tvillingstudier visar att genetik förändrar risken avsevärt.

II. Diagnostisk bekräftelse: Är du säker på att din patient har nefrolithiasis?

En definitiv diagnos av nefrolithiasis kräver att en njursten ses på bilddiagnostik eller identifieras i urinen vid urinering. Om en sten aldrig isoleras för analys, om inga riskfaktorer pekar på alternativa etiologier och om radiologin är konsekvent (när det gäller kalkens radiotäthet) är de flesta första idiopatiska njurstenar kalciumbaserade stenar.

A. Anamnes del I: Mönsterigenkänning

Patienter som har smärta som liknar njurkolik bör få en fullständig anamnes, med uppmärksamhet på riskfaktorer och ledtrådar för eventuella underliggande patologier eller predisposition för njursjukdom (anges nedan). Att fastställa om patienten tidigare har haft episoder av njurkolik hjälper till att avgöra om detta är återkommande eller första gången nefrolithiasis. Det är viktigt att fråga efter anamnesen på mystisk flanksmärta eller njurkolikliknande symtom som kanske inte har erkänts som sådana.

Predisponerande riskfaktorer för nefrolithiasis som bör undersökas är bl.a. följande:

Bowel disease or resection
Bariatric surgery, especially gastric bypass procedures
First stone occurring in childhood or adolescence
History of recurrent urinary tract infection
History of prior stones in the family, especially first degree relatives
Gout
Renal structural anomalies
Bone fractures
Chronic kidney disease
Large intake of vitamins C or D
Calcium supplements
Acetazolamide or other carbonic anhydrase inhibitors
Topiramate
Dehydration due to a hot environment, vigorous physical activity, lack of fluid intake
High sodium intake – prepared foods
Eating disorders – laxative use, vomiting
Unusual diets – high protein diets

Location specific pain

Nephrolithiasis presentation differs slightly based on location. Stenar i ureteropelvinkomplexet kan ge upphov till djup smärta i flanken utan utstrålning till bäckenet; smärtan kan vara sekundär till njurkapseldistorsion. Stenar i njurbäckenet kan vara förknippade med vaga besvär i costovertebralvinkeln eller vara asymtomatiska. Stenar som fastnar i urinledaren leder ofta till ureterspasm, vilket vanligtvis orsakar djup kolikartad smärta i flanken med utstrålning till den ipsilaterala flanken eller buken, ofta i samband med illamående och/eller kräkningar. Smärtan kan också vara konstant. De flesta patienter upplever mikroskopisk eller makroskopisk hematuri på grund av irritation av urinledaren eller njurbäckenet.Njurkoliksmärta börjar ofta på natten eller tidigt på morgonen, väcker ibland den drabbade från sömnen och ökar i intensitet under 30 minuter till 6 timmar. Den högsta intensitetsfasen varar vanligtvis bara några timmar, under vilken patienten kan komma till akutmottagningen, även om detta skede kan pågå i upp till 12 timmar. Smärtan avtar ofta plötsligt när stenen passerar in i blåsan och inte längre irriterar urinledarna. Den genomsnittliga tiden till stenpassage kan dock vara i storleksordningen dagar; studier har visat en genomsnittlig stenpassagetid på 8 dagar för 2 mm stora stenar och 22 dagar för 4-6 mm stora stenar.

Typer av stenar

Idiopatiska kalciumstenar uppträder vanligen för första gången när patienten är mellan 20 och 50 år. Urinsyrastenar börjar vanligen efter 50 års ålder, även om de kan börja när som helst om de är förknippade med malignitet, sjukdomar i samband med cellomsättning eller hos barn med genetiska störningar som påverkar purinmetabolismen. Cystinstenar har en genomsnittlig debutålder på 12 år, eftersom ärftliga ämnesomsättningsstörningar orsakar en majoritet av dessa stenar.

B. Historik del 2: Prevalens

Renalstenar blir allt vanligare bland den amerikanska befolkningen. Under de senaste 30 åren har prevalensen ökat från 3,8 % av befolkningen 1980 till en nuvarande prevalens på 8,8 %, eller en av elva invånare i USA (hämtad från uppgifter från 2007-2010). Livstidsrisken för att utveckla en njursten uppmättes till 10,6 % för män och 7,1 % för kvinnor i USA. Icke-hispaniska kaukasier, män och personer med diabetes och fetma rapporterar högre andel njursten än kvinnor, svarta, latinamerikaner eller friskare motsvarigheter.

Globalt tycks prevalensen öka sedan 1970, vilket kan vara sekundärt till kostförändringar i riktning mot högre natriumintag, ökat intag av animaliskt protein och ökat intag av majssirap med högt fruktosinnehåll, vilket främjar fetma, som är en känd riskfaktor för nefrolithiasis. De högsta prevalenssiffrorna i världen har registrerats hos uranarbetare i östra Tennessee (18,5 %) och vuxna i norra Thailand (16,9 %).

C. Historik del 3: Konkurrerande diagnoser som kan efterlikna nefrolithiasis

Renalkolik kan efterlikna alternativa tillstånd. Att ta hänsyn till var den berörda smärtan är lokaliserad kan hjälpa till att ta fram en differentialdiagnos.

Kalculi som är lokaliserade nära eller i njurbäckenet orsakar vanligen smärta i ländryggen eller flanken, vilket kan likna smärtan vid kolecystit, kolangit eller gallkolik på högersidan, eller vid peptisk ulcussjukdom eller akut pankreatit på vänstersidan. Flanksmärta med hematuri och ömhet i costovertebralvinkeln är också oroande för pyelonefrit, och inte sällan förekommer dessa problem samtidigt.

Stenar i mitten av urinledaren orsakar smärta som strålar framåt och bakåt och kan misstas för divertikulit eller radikulär nervsmärta från kotkompression på endera sidan, eller blindtarmsinflammation när det är på höger sida. Hos äldre patienter som har oklar smärta i mellersta buken bör man överväga bukaortaaneurysm. Stenar i den distala urinledaren kan orsaka smärta som strålar ut i ljumsken, testiklarna eller de stora blygdläpparna om stenen irriterar de ilioinguinala eller genitofemorala nerverna. Detta kan efterlikna bäckeninflammation, urinvägsinfektioner, epididymit eller andra testikelsjukdomar.

När en sten når urinblåsan försvinner patientens smärtsamma episod i allmänhet snabbt, under 30 minuter till flera timmar, även om patienten ibland, om det finns en stor sten i urinblåsan, kommer att beskriva positionell retention vid urinering eftersom stenen skapar en urethral blockering.Om njurkolik fortfarande är starkt misstänkt bör ytterligare anamnes, bildbehandling och laboratorieundersökningar göras för att utvärdera eventuella kalciumfosfat-, kalciumoxalat-, cystein-, urinsyra- eller struvitstenar.

D. Fysiska undersökningsresultat

I allmänhet är anamnes, laboratorier och bilddiagnostik mer användbara än fysisk undersökning för att diagnostisera nefrolithiasis. Några viktiga punkter bör dock noteras.

Vitala tecken under en episod av njurkolik kan tyda på hypertoni och takykardi, men patienterna bör inte vara febriga. Fever may suggest UTI, pyelonephritis or even pyonephrosis if kidney is obstructed.
Patients with nephrolithiasis usually appear to be moving around on the bed or pacing, rather than immobile. Peritoneal signs should be absent.
Nausea and vomiting are common.
Patients may complain of testicular pain, but testicular exam should not be remarkable or show tender testicles.
If patient is older with unclear etiology of abdominal pain, assess for abdominal aortic aneurysm.

E. What diagnostic tests should be performed?

Non-contrast computed tomography (CT) of the abdomen is the gold standard.
Plain film radiography can diagnose many stones.

See imaging section for further details.

What laboratory studies (if any) should be ordered to help establish the diagnosis? Hur ska resultaten tolkas?

Vid njurkolik bör de första laboratorieundersökningarna omfatta en komplett blodstatus (för att bedöma infektion), serumkemi (för att bedöma uttorkning, störningar från kräkningar eller nedsatt njurfunktion) och urinanalys. Urinanalys från första AM-urin kan bedöma pH (>7,0 indikerar ureaklyvningsorganism, associerad med struvitkalk) och hematuri, pyuri eller tecken på infektion. Snurra urinen för sediment, kontrollera om det finns kristaller för att särskilja kalciumoxalat-, cystein- och urinsyrakristaller.

Inom den grundläggande kemipanelen bör förstagångsstenar som bildar sten utvärderas med avseende på serumkalcium och -fosfor för att screena för renal tubulär acidos (lågt serumbikarbonat med förhöjt pH-värde i urinen), hyperparatyreoidism och hyperfosfataturi.

Möjligen är det viktigast att hitta ett nät och be patienten att urinera i ett nät för att fånga upp eventuella stenar som kan passera under episoden. En stenanalys som utförs på en sten som utsöndras när patienten kissar (t.ex. fångad i ett nät) skulle ge definitiva uppgifter som skulle hjälpa till att bestämma behandlingen. Ibland kan även kristaller från urinsediment ge denna diagnostiska information.

Om patienten har återkommande njursten, eller om en icke-kalciumbaserad sten identifieras, eller om patienten är mycket intresserad bör ytterligare metaboliska tester genomföras. Detta bör omfatta bedömning av övermättnad av urin med en 24-timmars insamling av urin för att mäta urinvolym, pH, kalcium, oxalat, urinsyra, citrat, natrium, kalium och kreatinin (normalvärden anges nedan). Detta test kan ge en antydan om sannolikheten för återfall. Testning för systemiska sjukdomar bör dock styras av anamnesen, fysiska fynd eller onormala initiala laboratorietester (listade nedan).

Blodtester som kan vara användbara vid utvärdering av nefrolithiasis (normalområden):

Calcium (8.3-10.3 mg/dl)
Phosphate (2.5-5.0 mg/dl)
Creatinine (0.6-1.2 mg/dl)
Bicarbonate (20-28 mmol/liter)
Chloride (95-105 mmol/liter)
Potassium (2.5-5.0 mmol/liter)

Urine studies that may be helpful (normal ranges):

24-hour urine studies (normal ranges)
Urine volume (>1.5 liter/day)
Creatinine (20-25 mg/kg in men; 15-20 mg/kg in women)
Urea (g/day multiplied by 6.25/weight in kg = estimated protein intake; 0.8-1.0 g/kg per day)
Calcium (<300 mg/day in men; <250 mg/day in women; <140 mg/g creatinine per day)
Oxalate (<40 mg/day)
pH (5.8-6.2)
Phosphate (500-1500 mg/day)
Citrate (>450 mg/day in men; >550 mg/day in women)
Uric acid (<800 mg/day in men; <750 mg/day in women)
Sodium (50-150 mmol/day)
Potassium (20-100 mmol/day)
Magnesium (50-150 mg/day)
Sulfate (20-80 mmol/day)
Ammonium (15-60 mmol/day)
Spot urine protein level
Cystine (cyanide nitroprusside test; negative result indicates cystine <75 mg/liter)

Certain lab abnormalities indicate metabolic risks for renal stones, and an opportunity for primary prevention from further nephrolithiasis. Patients can be treated with regimens to decrease the risk of future renal stones.

What imaging studies (if any) should be ordered to help establish the diagnosis? Hur ska resultaten tolkas?

En icke-kontrastfylld datortomografi (CT) av buken har >95 % känslighet och specificitet för att upptäcka inte bara njurstenar, utan även deras storlek, antal och läge om patienten har pågående symtom. CT kan skilja urinsyrastenar från kalciumbaserade stenar baserat på radiotäthet, kan visualisera alla typer av njurstenar och kan identifiera hydronefrosis. För att sänka stråldoserna hos upprepade stenbildare som kan få flera datortomografier erbjuder vissa inrättningar en CT med lågdosstrålningsprotokoll (low-dose stone-protocol CT) för upptäckt av stenar.

Plain film radiografi av njurar/uretrar/blåsa (KUB) är ett utmärkt test för kalciumoxalat- och kalciumfosfatstenar, men urinsyra- och cysteinnstenar är radiotransparenta och syns inte. Struvitstenar kan vara olika radiotransparenta eller radiopakaktiga. Den totala sensitiviteten och specificiteten för vanlig röntgenundersökning vid diagnostisering av njursten är 45-59 % (sensitivitet) respektive 71-77 % (specificitet). Detta kan vara ett värdefullt test för att följa kända radiopaka stenar, särskilt eftersom det minimerar strålning jämfört med CT och är billigt, men det gör det inte möjligt att utesluta nefrolithiasis om ingen sten ses.

Renalt ultraljud har en total sensitivitet på 70 % och specificitet på 94 % för att upptäcka njurstenar. Det är mindre användbart vid bedömning av övre urinledaren, den mest sannolika platsen för symptomatiska stenar. Testet eliminerar strålning och kan därför vara användbart som första linjens screeningtest, för att följa radioopaka stenar när läget är känt eller för att bedöma gravida patienter. Det har god känslighet för att utvärdera hydronefrosis.

F. Överutnyttjade eller ”bortkastade” diagnostiska tester i samband med denna diagnos

Om en patient har en enda, isolerad idiopatisk kalciumsten utan ytterligare stenar på vanlig röntgenbild/CT, utan anamnes på tidigare stenar och utan oroande riskfaktorer (patienten har en enda njure, patienten har markanta elektrolytavvikelser) krävs ingen ytterligare utvärdering utöver den grundläggande blod- och urinutvärdering som föreslagits ovan.

III. Standardhantering

Hanteringen kommer att innefatta att man först utvärderar för akuta komplikationer av nefrolithiasis, sedan tar man itu med smärta och överväger ytterligare mediciner som kan användas för aktiv utdrivningsterapi. Urologi bör konsulteras i komplicerade fall såsom en större sten (större än eller lika med 6 mm) som det är mindre troligt att den kommer att passera spontant, en urinvägsinfektion med obstruktion och när patienten kommer att behöva snabb uppföljning. Inläggning kan övervägas i komplicerade fall (se Omedelbart omhändertagande). Slutligen måste förebyggande av nefrolithiasis tas upp före utskrivning.

A. Omedelbar behandling

Utvärdera för akuta komplikationer av nefrolithiasis. Urologi bör involveras i vården om någon av dessa komplikationer föreligger:

Urinvägsinfektion – ofta associerad med nefrolithiasis. Överväg antibiotika om patienterna har tecken eller symtom på urinvägsinfektion såsom onormal urinanalys, feber, leukocytos. Samla in urinodling före antibiotikaanvändning, med vetskap om att om infektionen är proximal till en obstruerande sten kommer odlingen inte alltid att vara positiv.
Renal utflödesobstruktion på grund av stenstenar eller pyonefrosis – även om det finns en debatt om huruvida intravenösa vätskor kan skada en obstruerad njure genom att öka trycket vid förbelastning, är intravenösa vätskor och förhindrande av uttorkning kritiska för att perfusionen i en obstruerad njure ska kunna fungera om volympatillståndet är lågt (vilket ofta är fallet om patienten har varit illamående eller kräkts).
Refractory pain – see pain management pathway below.
Acute Renal Failure – if present, attempts should be made to avoid further renal damage by avoiding contrast-induced nephropathy (especially in setting of azotemia) and reno-toxic medications, identifying high risk patients such as those with one functional kidney, diabetes, dehydration or multiple myeloma.

The below complications typically require admission to the hospital:

Infected hydronephrosis – a UTI proximal to the obstructing stone
One functional kidney
Immunocompromised status
Pregnancy
Extravasated perinephric urine
Nausea/vomiting or pain that cannot be managed outpatient, usually in stones >5 mm

Pain management

Mild pain

Acetaminophen and observation can be adequate for small stones.

Måttlig eller svår smärta

Parenterala eller orala opiater, NSAID och antiemetika kan användas ensamma eller i kombination i dessa fall. Vid dosering av parenterala narkotiska läkemedel ska man komma ihåg att njurkolik är ett av de mest smärtsamma mänskliga tillstånden och även att överdosering orsakar andningsdepression, sedering, förstoppning och illamående/kräkningar.

Nonsteroida antiinflammatoriska läkemedel

Ketorolac är det enda intravenösa NSAID som är godkänt för användning; intranasala eller orala former av ketorolac finns tillgängliga, men de är mindre välstuderade för njurkolik. Ketorolac ger effektiv smärtlindring med mindre sedering än opiater även om det kan ha ökade risker hos patienter med peptisk ulcussjukdom, njursvikt eller gastrointestinal blödning.

Ketorolac: 30-60 mg IM eller 30 mg IV initialdos, följt av 30 mg IV eller IM var 6-8 timme. Sänk till 15 mg för pts >65år gamla.

Morfin

Morfin är ett vanligt val (meperidin orsakar mer illamående/kräkningar och är kontraindicerat i närvaro av nedsatt njurfunktion).

Morfin: Standarddosering – 10 mg/70 kg var 4:e timme SQ eller IM, eller doser på 4-10 mg IV i små steg för att undvika andningsdepression.

Metoklopramid

Metroklopramid är det enda antiemetikum som har studerats för njurkolik och är därför ett vanligt val. Praktiskt nog fungerar detta läkemedel både för smärtlindring och som antiemetikum hos dessa patienter. Det är dock inte ett anxiolytiskt eller lugnande medel. Andra alternativ som inte är lika välstuderade är promethazin, proklorperazin eller hydroxyzin.

Metoklopramid: 10 mg IV eller IM q 4-6 timmar. Effektinsats inom 3 minuter IV, 15 minuter IM.

Att ytterligare smärtbehandling

Antidiuretisk behandling – Desmopressin har visat sig ha dramatisk effekt vid njurkolik. Studier visade en dramatisk effekt på smärta hos mottagarna. I en studie av 126 patienter med akut njurkolik hade 50 % fullständig smärtlindring 30 minuter efter att ha fått DDAVP och behövde ingen smärtstillande medicin. Läkemedlet har snabb insättning och inga biverkningar sågs i denna studie. Det tros fungera genom att sänka det intraureterala trycket, men kan också slappna av i bäcken- och uretarmuskulaturen. Kan ges som nässpray eller injektion (vanlig dos är 40 mcg nasalt eller 1 ml intravenöst).

Medicinsk utdrivningsterapi och alternativ

Njurstens storlek ger en indikation på om den kommer att passera framgångsrikt genom urinledaren utan ytterligare ingrepp. Studier visar att stenar som är 4 mm eller mindre har en 95 % spontan passagefrekvens, särskilt i den distala urinledaren, medan stenar som är större än 8 mm har en spontan passagefrekvens på endast 20 %. Trots denna statistik bidrar stenens form och patientens njuranatomi också till att förutsäga om en sten kommer att passera spontant genom urinledaren.

För stenar som är 3-10 mm stora rekommenderar urologer ofta aktiv medicinsk expulsiv terapi (MET) eller ytterligare mediciner som kan öka stenpassageringsfrekvensen med upp till 65 %. Läkemedel på denna lista inkluderar kalciumkanalblockerare, som visat sig kunna slappna av ureterns glatta muskulatur, och alfa 1-adrenerga antagonister, som visat sig kunna slappna av ureterns och de nedre urinvägarnas muskulatur. Man bör inte genomföra MET i mer än 10-14 dagar, och alla patienter bör ha snabb urologisk uppföljning inplanerad om denna behandling inte är framgångsrik.

En typisk öppenvårdsbehandling för en patient med en mellanstor sten skulle kunna omfatta:

1-2 tabletter med narkotika/acetaminofen q 4-6 timmar prn smärta

600-800 mg ibuprofen q 8 timmar

30 mg nifedipin ER dagligen ELLER 0.4 mg tamsulosin dagligen ELLER 4 mg terazosin dagligen

Graviditet och njursten

Acetaminophen och observation är den bästa behandlingen för mild till måttlig smärta hos gravida kvinnor. Opioider kan också användas. De är klass C under graviditet, och eftersom de passerar blod-hjärnbarriären och kan trycka ner andningssystemet bör de undvikas om man är nära förlossning.

B. Fysisk undersökning Tips för att vägleda hanteringen.

Patienternas smärtnivåer bör korrelera med passage av njurstenen. Smärtan försvinner vanligtvis inom en kort tidsram (30 min till 2 timmar) efter stenens passage.

C. Laboratorietester för att övervaka svar på och justeringar av behandlingen.

Laboratorietester är inte indicerade för att bekräfta att en patient har återhämtat sig från nefrolithiasis. Avbildning kan dock vara till hjälp (se avsnittet om avbildning ovan). De flesta patienter behöver inte mer än grundläggande laboratoriescreening som nämns ovan. Vissa laboratorieavvikelser kan dock föreslå specifika behandlingar – se nedan.

D. Långsiktig behandling.

Om detta är patientens första idiopatiska njursten bör de få konservativ behandling. Ett stegvis tillvägagångssätt för att förebygga ytterligare njursten är lämpligt.

Alla patienter med njursten bör öka sitt vätskeintag till 2,5 l/dag – med särskild tonvikt på vatten, eftersom vätskor med hög socker- eller natriumhalt kan få kalciumstenar att fällas ut oftare. Försök har visat att ökat vätskeintag resulterade i markant lägre återfallsfrekvens för idiopatiska kalciumstensbildare som bildar kalciumsten för första gången.
Diet: Natrium, socker och animaliska proteiner har alla visat sig förvärra kalciumstensbildning. Skräddarsydda kostråd kan förhindra ytterligare stenbildning:

Kalciumstenar: begränsa natriumintaget, konsumera tillräckligt med kalcium i kosten (1000-1200 mg per dag, och det är inte tillrådligt att ta kalciumpiller eftersom dessa kan öka utfällningen av kalcium).

Kalciumstenar med lågt citrat i urinen: öka intaget av frukt och grönsaker och begränsa animaliska proteiner som inte är mjölkprodukter.

Kalciumstenar med hög urinsyra ELLER urinsyrastenar: begränsa intaget av animaliska proteiner som inte är mjölkprodukter.

Kalciumoxalatstenar med hög oxalat i urinen: begränsa oxalatrika livsmedel (spenat, choklad, mandlar, bovete), men bibehåll normal kalciumkonsumtion.

Om patienten inte följer rekommendationerna om kost och vätsketillförsel är det troligt att han eller hon kommer att få upprepade anfall i framtiden. Frekvens av återfall om de inte behandlas: 45 % av patienterna kommer att få en ny attack inom 5 år, 50 % inom 10 år och 75 % inom 20 år.

Patienter som har återfall, eller som inte kan följa diet- eller hydreringsrekommendationerna, kan ha nytta av farmakologisk behandling.

Recidiverande kalciumbaserade stenar med eller utan primär hyperkalciuri: Tiaziddiuretika är en grundbult i behandlingen; har i flera randomiserade kontrollerade studier visat sig minska återfall av kalciumstenar. Kan stimulera renal kalciumreabsorption och är kopplade till ökad benmineraltäthet. Alternativen omfattar ett av dessa medel: Hydroklortiazid 12,5-25 mg/dag (bidosering är effektivast), indapamid 1,25-2,5 mg/dag, klorthalidon 12,5-50 mg/dag; ges tillsammans med kaliumtillskott eller spironolakton eller amilorid för att öka kaliumretentionen.
Recidiverande kalciumstenar med hypokitraturi: Eftersom citrat hämmar kristallisering av kalciumoxalat och kalciumfosfat kan lågt citrat i urinen vara en riskfaktor för kalciumstenar. Kaliumcitratersättning är en metod för att förebygga kalciumbaserade stenar och kan fungera även om urincitratet är normalt. Tyvärr kan en ökning av pH-värdet i urinen med citrattillskott paradoxalt nog övermätta kalciumfosfat i urinen, så patienterna bör betona ett adekvat vätskeintag om de använder denna behandling. Ge kaliumcitrat 20-30 mEq, tas 2 till 3 gånger/dag.
Kalciumoxalatstenar: Magnesiumersättning fungerar genom att bilda komplex med oxalat och därmed minska bildningen av kalciumoxalatkristaller. Få randomiserade kontrollerade studier gjorda för magnesium i denna miljö; kan vara användbart i situationer med låg magnesiumutsöndring i urinen. Det finns också vissa uppgifter om användning av pyridoxin, eller vitamin B6, som i icke-randomiserade studier har visat sig minska oxalat i urinen och stenbildning. Slutligen bör patienter som har hyperurikosuri och normalt kalcium i urinen överväga daglig allopurinolbehandling.
Urinsyrastenar: Den viktigaste strategin är alkalinisering av urinen (mål pH i urinen 6,5-7,46), vilket kan åstadkommas med kaliumcitrat 20-30 mEq, som tas 3 gånger/dag (initialdos – titrera till mål) eller natriumbikarbonat 1300 mg bid. Övervaka kaliumnivåerna noga hos patienter som får kaliumcitrat. För patienter vars urin inte lätt alkaliniseras kan allopurinol 300 mg/dag ges som andrahandsbehandling för att sänka den endogena urinsyraproduktionen; dosen bör justeras nedåt vid lågt eGFR
Cystinstenar: Behandlingar inkluderar utspädning, alkalinisering av urinen med kaliumcitrat, tioläkemedel och kelatbehandling. Initialt bör patienterna börja med aggressiv hydrering, inklusive att vakna minst en gång på natten för att dricka vatten, och ta 10-20 mEq urincitrattid för att hålla urinens pH högre än eller lika med 7. Om stenar sedan återkommer bör ytterligare behandlingar som alfa-merkaptoptopropionylglycin övervägas.
Struvitstenar: Ofta kirurgiskt hanterade på grund av storleken. Långsiktiga lågdos antibiotikakurer kan bidra till att eliminera postoperativa fragment. Acetohydroxamsyra (AHA) kan erbjudas för att minska stenens tillväxt och bildning efter att de kirurgiska alternativen är uttömda.

Kliniker bör få ett 24-timmars urinprov inom 6 månader efter att behandlingen, antingen diet eller medicinsk, har inletts, för att utvärdera svaret på behandlingen.

Efter detta bör minst en årlig bedömning av ett 24-timmars urinprov utföras för att övervaka risken.

E. Vanliga fallgropar och bieffekter av behandlingen.

Femton till tjugo procent av patienterna kommer att kräva ytterligare behandling av urolog för icke-lösliga njursten. Ibland kommer urologin att välja definitiv hantering initialt baserat på obstruktion, stenstorlek eller infektion. Typen av ingrepp bestäms delvis utifrån bland annat stenstorlek:

Ureterala stenar som inte är större än 1 cm i proximala urinledaren – förstahandsbehandling är extrakorporeal stötvågslitotripsy, med perkutan nefrolithotomi eller ureteroskopi som alternativ.
Ureterala stenar större än 2 cm, eller en obstruerande sten – perkutan nefrolithotomi, öppen eller laparoskopisk stenborttagning.

IV. Hantering med samsjuklighet.

För komplikationer kan och bör sjukhusläkare involvera urologer, dietister, farmaceuter (för att övervaka eGFR-nivåer på allopurinol, HCTZ) och/eller sjuksköterskor (rådgivning om livsstil, kost) för att förbättra patientens vård. Ytterligare resurser finns i avsnittet för riktlinjer för klinisk praxis på American Urological Associations webbplats: www.auanet.org

A. Renal Insufficiency.

While renal stones are associated with increased risk of renal insufficiency and even end-stage renal failure, mild renal insufficiency would not change standard management. In moderate to severe renal insufficiency one should be more cautious with volume repletion.