Omständigheter i det tidiga livet och deras inverkan på klimakteriet

Ålder vid klimakteriet

Menarkationen markerar början på den reproduktiva fasen i en kvinnas liv. Uppgifter tyder på att det skedde en sekulär nedgång i genomsnittsåldern vid menarche i utvecklade länder under 1800- och 1900-talen fram till 1950-talet, med en genomsnittsålder vid menarche på 15-17 år som rapporterades i mitten av 1800-talet. Det har föreslagits att tidpunkten för puberteten sedan kan ha nått en platå på 1950-talet, även om ytterligare små nedgångar därefter har rapporterats. Medan de senaste uppskattningarna av medianåldern för menarche varierar mellan 13 och 16 år, tyder nya uppgifter på att 15 års ålder motsvarar den 95-98:e percentilen för menarche. En genomgång av familje- och tvillingstudier har visat att genetiska faktorer spelar en nyckelroll när det gäller att bestämma tidpunkten för menarche, med uppskattningar av arvbarheten som sträcker sig från 0,44 till 0,72. När man har undersökt förutsägelser för ålder vid menarche i det tidiga livet har tre huvudteman framkommit, nämligen effekterna av kroppsstorlek, sociala omständigheter och utsatthet för ogynnsamma psykologiska omständigheter. Effekterna av dessa miljöinfluenser på tidpunkten för menarche kan förklaras utifrån ett evolutionärt utvecklingsperspektiv i termer av livshistoriska teorier.

Livshistoriska teoriperspektiv på tidpunkten för menarche

De viktigaste livshistoriska teorierna har utarbetats av Ellis som energetikteorin och de fyra psykosociala modellerna för pubertetstidpunkten: psykosocial acceleration, föräldrarnas investeringar, stressundertryckning och teorin om barnets utveckling. Teorierna skiljer sig dock åt när det gäller deras konceptualisering av arten, omfattningen och riktningen av miljöpåverkan på ålder för menarche och den effekt som tidpunkten för menarche har på senare reproduktiva egenskaper.

Energiteorin föreslår att energitillgången under barndomen påverkar tidpunkten för menarche. Hypotesen är att flickor som utsatts för en kroniskt dålig näringsmiljö kommer att växa långsammare, få en senare pubertetsutveckling (i förhållande till sin genetiska potential) och nå en relativt liten vuxenstorlek jämfört med de barn som utsatts för större tillgång på mat. Detta stämmer överens med en tidigare idé om inverkan av relativ fetma som följer av det nära sambandet mellan genomsnittlig kritisk kroppsvikt och ålder vid menarche. Den psykosociala accelerationsteorin utgår från att upplevelsen av höga nivåer av känslomässig stress i och omkring en flickas familj leder till tidigare menarche för att hon ska kunna maximera sin chans att lämna efter sig ättlingar. Enligt samma logik antar teorin om föräldrarnas investeringar att fadern och andra män spelar en särskild roll när det gäller att påverka tidpunkten för menarche. Stress-suppressionsteorin föreslår att tidig motgång, oavsett om det är genom ogynnsamma fysiska eller sociala förhållanden eller psykosocial stress, orsakar en fördröjning av pubertetsutvecklingen till bättre tider. Slutligen beskriver Ellis teorin om barns utveckling som en rekonceptualisering av ”ålder vid menarche som slutpunkten för en utvecklingsstrategi som villkorligt ändrar barndomens längd som svar på familjemiljöns sammansättning och kvalitet”.

Födelsevikt och tillväxt under barndomen

Flera studier har undersökt födelsestorlek och spädbarnstillväxt i förhållande till ålder vid menarche ( tabell 1 ). I en studie där filippinska flickor undersöktes hade långa och tunna spädbarn tidigare menarche och denna effekt var starkast för flickor med högre tillväxttakt från 0-6 månader. Medical Research Councils (MRC) National Survey of Health and Development (NSHD) fann i en grupp på 2547 brittiska flickor att snabb tillväxt i spädbarnsåldern var förknippad med en tidigare menarche. Efter justering för tillväxt under spädbarnsåren var högre födelsevikt också en förutsägelse för tidigare menstruation, men justering för tillväxt senare i barndomen dämpade båda dessa samband. I en annan studie hade schweiziska flickor som var små i förhållande till gestationsåldern tidigare menarche än de som var normalstora i förhållande till gestationsåldern. Liksom i den tidigare studien var resultaten inte längre signifikanta när de justerades för tillväxt under barndomen. I en polsk studie konstaterades också att flickor som föddes små i förhållande till gestationsåldern hade större sannolikhet att ha nått menarche vid 14 års ålder jämfört med andra flickor, men författarna kunde inte justera för tillväxt under barndomen. Dessa resultat tyder på att även om ålder vid menarche delvis kan bestämmas av faktorer in utero eller i spädbarnsåldern, kanske genom programmerad frisättning av gonadotrofin, så förmedlas sådana effekter genom tillväxt i tidig barndom.

Andra studier har funnit att snabb viktuppgång före puberteten och fetma i barndomen är förknippade med en tidigare menarche. Genom att använda tillväxtstatusen vid födseln som betecknas av den förväntade födelseviktskvoten (EBW; en kvot mellan observerad födelsevikt och medianfödelsevikt som är lämplig för moderns ålder, vikt, längd, spädbarnets kön och gestationsålder), fann man i en australiensisk studie att en tidigareläggning av menarche förutspåddes av en lägre EBW i kombination med ett högre BMI under barndomen. Resultaten från den brittiska studien Newcastle One Thousand Families stöder idén om ett samspel mellan födelsevikt och vikt mycket senare i barndomen; specifikt hade flickor som var stora i förhållande till sin gestationsålder och tunga vid nio års ålder den tidigaste menarche. Ur ett livshistoriskt perspektiv verkar resultaten från ovanstående studier stödja den energetiska teorin om tidpunkten för menarche. Även om förbättringar av näringsstatusen under barndomen med tiden tros ligga bakom de sekulära nedgångarna i ålder vid menarche, är den exakta betydelsen av kostens sammansättning under barndomen fortfarande oklar. Det är också värt att notera att man i en nyligen genomförd studie inte fann några bevis för att det finns en koppling mellan den sekulära ökningen av förekomsten av fetma hos barn och minskningen av den genomsnittliga åldern vid menarche.

Socioekonomisk ställning i barndomen

Några studier har undersökt sambandet mellan socioekonomiska egenskaper i barndomen (t.ex. urbanisering, utbildning, föräldrarnas yrkesklass och familjestorlek) och ålder vid menarche ( tabell 1 ). I allmänhet har studier från både utvecklade länder och utvecklingsländer funnit att boende i stadsområden, att ha en far med högre yrkesklass och att ha föräldrar med högre utbildningsnivå är förknippade med tidigare menarche. Endast ett fåtal studier har inte funnit något samband med bostadsområdet. En förklaring till den fördröjda menarche som finns bland flickor på landsbygden är deras högre grad av fysisk aktivitet jämfört med flickor från stadsområden. Resultaten från studier av sambandet mellan familjestorlek och pubertetstidpunkt har varit inkonsekventa, där vissa har funnit ett positivt samband och andra inte.

Då socioekonomiska omständigheter ofta fungerar som proxies för många faktorer, inklusive kvalitet och kvantitet av livsmedelsintag, energiförbrukning, familjestruktur och tillgång till hälso- och sjukvård, är det få studier som kan särskilja effekterna av specifika faktorer som ligger till grund för de observerade sambanden mellan socioekonomiska omständigheter och tidpunkten för menarche. Socioekonomiska skillnader som uppstår under den tidiga barndomen kan till exempel vara relaterade till moderns effektivitet under graviditeten (dvs. moderns förmåga att hantera och ta hand om sitt ofödda barn), amningens varaktighet och kostens kvalitet omedelbart efter avvänjningen. Sambanden mellan socioekonomiska förhållanden och menarche kan också förmedlas av tillväxt under barndomen, men få studier har testat denna hypotes. Återigen, eftersom socioekonomiska förhållanden påverkar näringsmiljön i barndomen är dess samband med tidpunkten för menarche förenligt med den energetiska teorin om livshistoria.

Psykosociala faktorer: Barndomsupplevelser

Familjestrukturens och relationernas roll. Även om moderns ålder vid menarche verkar vara en bättre prediktor för dotterns ålder vid menarche än andra externa faktorer, stöder forskningen familjestrukturens roll när det gäller att bestämma pubertetstidpunkten. Faderns tillgivenhet, positiva familjerelationer och faderns engagemang i barnuppfostran är relaterade till en jämförelsevis senare ålder för menarche, medan ökade familjekonflikter, skilsmässa och längre frånvaro av fadern är korrelerade med tidigare menarche. Det har också visat sig att styvpappor förutsäger menarcheåldern bättre än avsaknad av en biologisk far, och att en längre närvaro av en styvfar korrelerar med tidigare menarcheålder.

Exponering för externa stressorer/trauman. Resultat från Helsingfors födelsekohort 1934-1944 har visat att de 396 evakuerade som skickades av sina föräldrar, utan sällskap, till tillfälliga fosterfamiljer i Sverige och Danmark på grund av de sovjetisk-finska krigen, hade tidigare menarche än andra flickor. På samma sätt har andra studier som undersöker effekten av migration funnit en ökad förekomst av tidig sexuell utveckling, indikerad genom tidig pubertet, hos adopterade barn i kohortstudier från europeiska länder. I en nyligen genomförd dansk studie fann man till exempel att internationellt adopterade barn hade större sannolikhet (~15-20 gånger) att utveckla tidig pubertet jämfört med den danska referensgruppen. Dessutom hade barn som migrerade med sina familjer ingen ökad risk för tidig pubertet. Exponering för andra typer av stressfaktorer under barndomen, t.ex. sexuella övergrepp, har också visat sig vara förknippade med tidig debut av menarche. Dessa resultat stämmer överens med de studier som associerar motgångar i barndomen, brist på investeringar från faderns sida och faderns frånvaro med tidig debut av menarche.

Studier har också visat att ålder vid menarche fördröjs under krigsperioder. Författare som arbetade med studien om den nederländska hungersnöden 1944-1945 tillskrev detta effekten av livsmedelsransonering. I en annan studie fann man att flickor som bodde i det belägrade Srebrenica under Balkankriget hade försenad ålder vid menarche. Författaren drog dock slutsatsen att psykologiska trauman, fysiska skador och låga socioekonomiska förhållanden till följd av kriget kan ha varit orsakerna. I en studie av flickor som bor i staden Šibenik i Kroatien, där man undersökte flickornas menarchealstatus tre gånger 1981, 1985 och 1996, fann man en signifikant ökning av den genomsnittliga menarchealdern med cirka tre månader mellan 1985 och 1996. Denna ökning över tiden var beroende av vilken typ av stress man upplevde, och de flickor som hade upplevt personliga tragedier under Balkankriget uppvisade en ännu större fördröjning av menarche på nästan 11 månader.

Forskning baserad på observationsstudier har också visat på försenad pubertetsutveckling efter motgångar i barndomen. Effekterna av motgångar kan variera beroende på tidpunkten för exponeringen för stressfaktorerna. Det har till exempel visats att exponering för stress i tidig barndom är förknippad med tidigare menarche, medan exponering under eller strax före puberteten har varit förknippad med senare debut av menarche.

Varje av de tre psykosociala modellerna för pubertetstidpunkt inom livshistorieteorin, nämligen psykosocial accelerationsteori, föräldrainvesteringsteori och stressundertryckningsteori, kan åberopas för att förklara de olika effekterna på ålder vid menarche av varje negativt tillstånd i barndomen som tidigare identifierats. Som ett alternativ har Boyce och Ellis föreslagit teorin om stressreaktivitet för att förklara både de fördröjande och påskyndande effekterna av psykosocial stress på tidpunkten för menarche. De föreslår att både mycket skyddande och akut stressiga barndomsmiljöer utlöser system för stressreaktivitet. Om denna utlösning hämmar mognaden av hypotalamus-hypofysen-gonodalaxeln bör detta ge ett U-format samband med ålder vid menarche, varvid höga sociala resurser och stödnivåer samt hög psykosocial stress och motgångar båda är korrelerade med senare tidpunkt för menarche.