Oncology Letters

Introduktion

Den ökade operationen av hepatobiliär och pankreascancer, de anatomiska variationerna av celiac axis (även kallad celiac trunk eller celiac artery (CAT) i litteraturen) och de hepatiska artärerna är av största vikt vid kirurgi av hepato-pancreatico-billär (HPB). I litteraturen delas kärlanomalier i den peripankreatiska regionen in iovariationer i det övre mesenteriska området, celiakuströmmen och hepatiska artären. Informationen om bukens arteriella anatomi kommer från radiologisk och anatomisk litteratur. Typiskt sett utgår celiakuströmmen anteriört från bukaorta i höjd med den tolfte bröstkotan, precis när aortan kommer in i buken. sedan går den anteriört eller något anterolateralt i den mindre säcken och vid bukspottkörtelns övre gräns delar den sig i tre grenar: Vänster magsäcksartär (LGA), mjältartär (SA) och gemensam leverartär (CHA) (1). En normal CAT-anatomi hittades hos 89,1 % av patienterna (1). Längden på coeliacusaxeln från dess ursprung till den plats där den delar ut sina huvudgrenar är 1,5-2 cm. SA:s, CHA:s och LGA:s diameter är 5, 6 respektive 4 mm (2).

Mönstren för leverartärernas anatomi är inte konstanta. Den normala anatomin hos leverartären är en CHA som utgår från coeliakiaxeln och löper till den punkt där den gastroduodenala artären (GDA) utgår, varefter den blir den riktiga leverartären (PHA). CHA passerar vanligtvis framåt en kort sträcka i retroperitoneum och mynnar sedan ut vid bukspottkörtelns övre gräns och den vänstra sidan av den gemensamma hepatiska kanalen. Efter att ha utgått från CAT vänder CHA uppåt och löper lateralt och intill den gemensamma gallgången. GDA är den första grenen av CHA som försörjer den proximala tolvfingertarmen och bukspottkörteln. Den högra gastriska artären utgår strax därefter och fortsätter inom det mindre omentum längs magsäckens mindre kurva. Vid denna punkt kallas CHA för PHA, som löper mot hilum och snart delar sig i LHA och RHA. I 80 % av fallen går RHA posteriort till den gemensamma leverkanalen innan den går in i leverparenchymet. I 20 % av fallen kan RHA ligga anteriort till den gemensamma leverkanalen (3). Denna normala anatomi hos CHA står för 25-75 % av fallen (1,4,5). Anomalier under embryogenesen kan dock resultera i en mängd olika anatomiska varianter och de vanligaste varianterna är: Från aorta: 0,5-2 %, från SMA: 1,5-3,5 % (1,4,5). På grundval av litteraturen kan två huvudvägar för CHA urskiljas. Dessa två varianter kan ha en betydande inverkan på det kirurgiska snittet: i) Den extraparynkemiska vägen (utanför bukspottkörtelns huvud) – CHA kommer från SMA och passerar till levern på bukspottkörtelns bakre yta; i detta fall är det inte svårt att dissekera denna artär från bukspottkörteln utan att skada bukspottkörtelns huvud; ii) Den intraparenkymala vägen (i bukspottkörtelns huvud) – CHA kommer ut ur den övre mesenterikartären och går till leverhjälmen genom huvudparenkymet; i detta fall kan det vara svårt att rädda den intraparenkymala delen av CHA (när det är omöjligt att rädda CHA är det nödvändigt att rekonstruera den på grund av att man utför en end to end-anastomos med den gastro-duodenala artären).

Vi rapporterar två fall av associerad CAT- och CHA-anomali med deras kliniska betydelse. Denna artikel är en retrospektivt utarbetad analys och litteraturgenomgång baserad på två oberoende sällsynta fall i samband med pankreatico-billär kirurgi. Det presenterade ämnet ligger i hög grad inom intresseområdet för avdelningen för kirurgisk onkologi, MedicalUniversity of Lublin, som huvudsakligen koncentrerar sig på kirurgi av cancer i mag- och tarmkanalen; dessutom är avdelningen ett akademiskt centrum och fokuserar på utbildning i kirurgisk onkologi. Vi beskriver anatomiska varianter av leverartärerna: Där ett hepatikarteriellt system (HAS) som härrör direkt från SMA och som går posterior till bukspottkörtelhuvudet och vena porta. Vi diskuterar betydelsen av dessa arteriella varianter och konsekvenserna av kirurgisk hantering.

Fallbeskrivningar

Fall 1

(CHA härstammar från SMA, hepatomesenterisk stam). En 44-årig man presenterade sig med en tumör i bukspottkörtelhuvudet. Endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi (ERCP) visade en gemensam bileduktstruktur och atypiska celler, och en stent placerades. CT visade en CHA som utgick direkt från SMA (fig. 1). Intraoperativt hittades en palperbar massa 3×4 cm i pankreashuvudet och misstänkta anomalier i leverartären bekräftades efter utökad Kocher-manöver och noggrann dissektion av det peripankreatiska och retroperitoneala utrymmet med en så kallad ”artery first”-strategi. Radikal pyloruspreserverande pankreatoduodenektomi med kurativt syfte genomfördes. Inga postoperativa komplikationer observerades och patienten skrevs ut från sjukhuset den 10:e postoperativa dagen. patologisk utvärdering avslöjade ett T4N0M0 tubulärt pankreasadenokarcinom som resecerats med positiv retroperitoneal marginal (R1). regional lymfadenektomi möjliggjorde patologisk undersökning av 27 lymfkörtlar utan metastaser. På den 19:e postoperativa dagen återinfördes patienten till sjukhuset på grund av pankreasfistulatyp B. Komplikationen hanterades effektivt konservativt i 16 dagar. Trettiofem dagar efter operationen planerades patienten för systemisk adjuvant kemoterapi.

Fall 2

(CHA härrörde från SMA, hepatomesenterisk stam). En 67-årig man presenterade sig med en pankreashuvudcancer. CT-scandemonstrade en fokal tumör i bukspottkörtelns huvud. CT-arteriografi visade en CHA som utgick från SMA och som gick posteriort till bukspottskörtelhuvudet och posteriort till Vena Porta (fig. 2). Efter delning av bukspottkörtelhalsen anterior till den övre mesenteriska venen, mobilisering av bukspottkörtelhuvudet och den oscinerade processen exponerade CHA och GDA. Vi utförde pylorusbevarande pankreatoduodenektomisp. Traverso-Longmire och kolecystektomi. Patientens postoperativa sjukhusvistelse varade i 10 dagar. Han mådde bra postoperativt och den patologiska utvärderingen bekräftade adenocarcinoma tubulare etpapillare partim gelatinosum (G1), pT2N1M0 med negativa marginaler. 44 lymfkörtlar undersöktes av en patolog och i 3 av dem hittades komponenter av cancerceller. Patienten var kvalificerad för systemisk kemoterapi.

Diskussion

Nuförtiden finns det många förbättringar och utvecklingar inom bukkirurgiska tekniker: övre abdominella videolaparoskopiska operationer, levertransplantation och radiologiska förfaranden (6,7). Alla invasiva ingrepp i buken kräver professionella och breda kunskaper om CAT:s anatomi, HAS och deras viktigaste variationer. Frekvensen av oavsiktliga oriatrogena hepatiska kärlskador ökar vid avvikande anatomi och variationer. Kunskapen om anatomiska leverkärlvarianter är avgörande för att minska operativ och postoperativ morbiditet och mortalitet under utförandet av lever- och bukspottkörtelkirurgi (7-9).Lyckligtvis följer med utvecklingen av kirurgiska tekniker en förbättring av den radiologiska visualiseringen. Preoperativ bildbehandling kan upptäcka till och med upp till 60-80 % av alla artäranomalier(8). Guldstandarden för visualisering av arteriell försörjning är fortfarande angiografi, men man bör ändå notera den enorma inverkan som multidetektorangiografi med datortomografi (CT) och moderna rekonstruktionsprogram har haft. Användning av tekniker för projektion med maximal intensitet och tredimensionell volymåtergivning möjliggör icke-invasiv visualisering av små artärer i multidetektor-CT-angiografi (10).

Den arteriella vaskulariseringen av mag-tarmkanalen tillhandahålls av främre grenar på tre olika nivåer av bukaorta (coeliakustrumma, arteria superior och arteria inferiormesenterica). Haller (1756) beskrev CAT som den trifurkation som utgår från LGA, SA och CHA (6,11). Sedan dess har många variationer och avvikelser beskrivits (7). Den normala anatomin hos CAT och dess grenar observeras i 60-89,1 % av fallen, medan normal hepatikarterialförsörjning kan ses i 52-80,3 % av fallen (10). De flesta anatomiska variationer beror på fosterutvecklingsförändringar i de ventrala segmentala artärerna.Tandler (1904) gav en embryologisk förklaring till anatomiska variationer i CAT (11) och förklarade att de ventrala grenarna ursprungligen utvecklas från den abdominella aortan som parvisa kärl som bildar fyra rötter som är förbundna med varandra genom en ventral longitudinell anastomos. LGA bildas vanligtvis av den första roten, den andra roten ger början till SA och den tredje roten skapar CHA; SMA utvecklas från den sista roten, som vandrar kaudalt med tarmen (6,11). Enligt Morita är försvinnandet av primitiva ventrala splanchniska artärer och longitudinell anastomos orsaken till många anomalier i CAT, som schematiskt presenteras i figur 3 (11).

I uppsatsen syftar vi till att illustrera flera typer av anatomiska variationer av celiakuströmmen, leverartären och dess huvudgrenar, baserat på en beskrivning av sällsynta kliniska fall. Vi har beskrivit två oberoende fall av sådana sällsynta anomalier. Dessutom fokuserade vi också på kirurgiska implikationer och ett fastställande av praktiska tips för kirurger vid bukkirurgi, särskilt HPB-kirurgi.

I litteraturen rapporteras det klassiska förloppet av CAT med en frekvens på 72-90 % (6,12).Enligt Uflackers klassificering (6,13) är de vanligaste observerade CAT-variationerna: Hepatosplenisk stam (3 % av fallen), splenogastrisk stam (4 %), hepatogastrisk stam (1 %), hepatomesenterisk stam (<1 %), avsaknad av CAT är den mest sällsynta (0,1-4,0 %) (6,10). Bland kärlanomaliteterna kan även ”accessoriska” och ”ersatta” kärl kvalificeras, som exempel kan nämnas ersatt höger leverartär (11-21% av fallen) och ersatt vänster leverartär (3,8-10%) (8). I litteraturen rapporteras en bifurkation av coeliakustrumman i cirka 12 % av fallen (12).

De oftast valda klassificeringarna för att beskriva de anatomiska fynden och de möjliga kirurgiska konsekvenserna av CAT-variationen presenteras i tabell I.När det gäller leverartärförsörjningen beskrivs det som ”normal anatomi” när CHA utgår från PHA efter att GDA har uppstått; därefter separeras PHA i höger och vänster hepatiska artärer inom det hepatoduodenala ligamentet. Kunskapen om leverartärernas försörjning är viktig för att undvika iatrogena komplikationer under HPB-kirurgi. I närvaro av anatomiska variationer kan olycksalligering, som framkallar hepatisk nekros, ischemisk gallskada och anastomosfistel, komplicera det peri- och postoperativa förloppet (14). I och med det ökande antalet levertransplantationer har betydelsen av leverkarteriernas anatomi blivit avgörande och många författare har föreslagit klassificeringar som beskriver leverkärlvariationer på grundval av sina studier (7). De vanligaste beskrivna anatomiska variationerna i leverartären är: i) en onormal RHA från SMA (10-21 %), ii) en förskjuten LHA från LGA (4-10 %), iii) en förskjuten RHA och LHA, iv) en accessorisk RHA och/eller LHA (1-8 %), v) en förskjuten CHA från SMA eller aorta (0,4-4,5 %), eller vi) en quadrifurkation av leverartären (14). I vår studie beskrev vi två oberoende fall av anatomiska varianter av hepatisk artär där en HAS uppstod direkt från SMA och gick posterior till pankreashuvudet och vena porta. Den kallas hepatomesenterisk trunk och är den näst vanligaste varianten avHA (2-3 %) (14). Beskrivna fall tillhör typ V i Hiatts klassificering (tabell II).

Artikeln illustrerar flera olika typer av anatomiska variationer av celiakuströmmen, leverartären och dess huvudförgreningar,baserat på beskrivning av två sådana fynd i vår egen kliniskapraktik. Under det senaste decenniet har det emellertid kommit flera värdefulla fallrapporter och artiklar (särskilt från levertransplantationscentra) som delar ett korrekt förhållningssätt till ämnet leverartärvarianter. Den första publikationen som nämner att CHA passerar genom bukspottkörtelns parenkym kommer från Michels (1951), men det är fortfarande oklart varför CHA penetrerar bukspottkörteln (det kan vara så att CHA utvecklas före fusionen av dorsal och ventral bukspottkörteln) (15). Rammohan et al(8), betonar att hepatomesenterisk stam som löper genom bukspottkörtelns parenkym kan skonas genom att dela bukspottkörteln, men det finns alltid en risk att man inte uppnår tumörfria marginaler, vilket är väsentligt vid onkologisk kirurgi. Om den hepatomesenteriska stammen löper ventralt mot bukspottkörteln kan den förskjutas och dissekeras från bukspottkörtelns yta och en vanlig pankreasoduodenektomi utförs. Om en hepatomesenterisk stam har en anastomotisk anslutning till LGA eller en annan accessorisk artär, leder en ligatur inte till att blodtillförseln äventyras. I de fall då CHA delas antingen oavsiktligt eller i onkologiskt syfte bör den rekonstrueras med hjälp av ett autologt kärltransplantat som GDA eller vena saphena (8,16). Kunskap om anatomiska anomalier är av stort värde vid kirurgiska ingrepp. Frågan är avgörande vid levertransplantation och resektion, kemoterapi av leverartären, gastrektomi, rekonstruktion av gallvägar och särskilt vid pankreatoduodenektomi (17,18).Enligt Pallisera et al (14) är problem som har att göra med anatomiska variationer i leverartären och stenos i celiakusaxeln de vanligaste artärkomplikationerna vid HPB-kirurgi. Det betonas att intraoperativa arteriella komplikationer genererar längre operationstid, högre transfusionsfrekvens och fler postoperativa komplikationer (19).

Det finns några viktiga tips som kunskap och tillämpning i klinisk praxis kan vara användbara för HPB-kirurgi för att undvika onödiga komplikationer. Först och främst bör multidetectorCT med multidimensionell rekonstruktion användas i den preoperativa behandlingen (14). Därefter, fullständig kokerisering och öppnande av håligheten, bör porta hepatisspalten palperas för att bestämma lokaliseringen av den arteriellapulsationen (8). Därefter är beslutet om det kirurgiska tillvägagångssättet och det intraoperativa tillvägagångssättet beroende av upptäckta arteriella anatomiska variationer. De viktigaste anatomiska variationerna i leverartären som kirurgen måste ta hänsyn till vid pankreatoduodenektomi är: accessorisk RHA, accessorisk eller förskjuten CHA, som båda utgår från SMA. Om vi stöter på anomalier i hepatiska artärer är de möjliga alternativen för intraoperativ behandling ligering, dissektion och dragning bort från dissektionsstället, delning och anastomos(14). Det finns många svårigheter under operationen och postoperativa komplikationer som kan uppstå om arteriella anomalier identifieras: i) Partiell leverischemi och nekros – huvudproblemet vid ligatur av den förskjutna RHA och den ersatta CHA. Under pankreatoduodenektomi bör ligaturering av GDA fördröjas tills retropankreasdissektionen och korrekt identifiering av artären är avslutad; önskvärt är preoperativ klämning av artärer som skall ligatureras och kontroll av blodflödet efter ligaturering (8,14); ii) ändring av resektionsområdet och risk för att inte uppnå tumörfria marginaler – svår onkologisk kompromiss mellan förfarandets säkerhet och radikalt avlägsnande av tumören (8), iii) anastomotiklar från bukspottkörteln eller gallan är bristfälliga och postoperativ förhöjning av leverenzymer är möjlig (8), och iv) oväntad blödning – atrogen postoperativ eller intraoperativ blodförlust (6).

Sammanfattningsvis har vi beskrivit ett två sällsynta fall av aCHA med ursprung i SMA i kombination med topografin. denna anatomiska variant är dock mycket sällsynt (med frekvens 1-3%)bör vara känd för kirurgiska onkologer. Enligt vår mening är denna artikel av stort värde för kirurger under sin utbildningsperiod samt för experter. Flera arteriella anomalier hos en och samma personfinns sällan. När man utför operationer i bukspottskörtelregionen är det nödvändigt att ha kunskap om anatomi inklusive de mönster som sällan har observerats. The awareness of thepossible extra- or intra-parenchymal path of CHA has a huge effecton decisions connected with next steps of surgery, achievingtumor-free margins, complications, patient’s quality of life andcosts of hospitalization. Careful review of preoperative imagingespecially during multidisciplinary meeting may prevent injury tothese vascular structures and later complications.

Glossary

Abbreviations

Abbreviations:

CT	computer tomography
CAT	celiac artery trunk
CHA	common hepatic artery
ERCP	cholangiopancreatography
GDA	gastroduodenal artery
HAS	hepatic arterial system
HPB	hepato-pancreatico-billary
LGA	left gastric artery
LHA	left hepatic artery
SA	splenic artery
SMA	superior mesenteric artery
PHA	propia hepatic artery
RHA	right hepatic artery

	Song SY, Chung JW, Yin YH, Jae HJ, Kim HC,Jeon UB, Cho BH, So YH and Park JH: Celiac axis and common hepaticartery variations in 5002 patients: Systematic analysis with spiralCT and DSA. Radiology. 255:278–288. 2010. Visa artikel : Google Scholar : PubMed/NCBI
	Standring S: Gray’s Anatomy: TheAnatomical Basis of Clinical Practice. Elsevier; ChurchillLivingstone: 2005
	Bhart S: Srb’s Surgical Operations. TextAtlas: Jaypee Brothers Medical Pub; 2014
	Hiatt JR, Gabbay J and Busuttil RW:Surgical anatomy of the hepatic arteries in 1000 cases. Ann Surg.220:50–52. 1994. Visa artikel : Google Scholar : PubMed/NCBI
	Michels NA: Newer anatomy of the liver andits variant blood supply and collateral circulation. Am J Surg.112:337–347. 1966. Visa artikel : Google Scholar : PubMed/NCBI
	Torres K, Staśkiewicz G, Denisow M,Pietrzyk Ł, Torres A, Szukała M, Czekajska-Chehab E and Drop A:Anatomical variations of the coeliac trunk in the homogeneousPolish population. Folia Morphol (Warsz). 74:1–99. 2015.PubMed/NCBI
	Maslarski I: Anatomical variant of theliver blood supply. Clujul Med. 88:420–423. 2015. View Article : Google Scholar : PubMed/NCBI
	Rammohan A, Sathyanesan J, Palaniappan Rand Govindan M: Transpancreatic hepatomesenteric trunk complicatingpancreaticoduodenectomy. JOP. 14:649-652. 2013.PubMed/NCBI
	Rela M, McCall JL, Karani J och Heaton ND:Accessorisk höger hepatisk artär som uppstår från vänster: Implikationer för delad levertransplantation. Transplantation. 66:792-794. 1998.Visa artikel : Google Scholar : PubMed/NCBI
	Araujo Neto SA, de Mello Júnior CF, FrancaHA, Duarte CM, Borges RF och de Magalhães AG: Multidetectorcomputed tomography angiography of the celiac trunk and hepaticarterial system: Normal anatomi och huvudsakliga varianter. Radiol Bras.49:49-52. 2016. View Article : Google Scholar : PubMed/NCBI
	Kardile PB, Ughade JM, Ughade MN, Dhende Aand Ali SS: Anomalous origin of the hepatic artery from thehepatomesenteric trunk. J Clin Diagn Res. 7:386–388.2013.PubMed/NCBI
	Ugurel MS, Battal B, Bozlar U, Nural MS,Tasar M, Ors F, Saglam M and Karademir I: Anatomical variations ofhepatic arterial system, coeliac trunk and renal arteries: Ananalysis with multidetector CT angiography. Br J Radiol.83:661–667. 2010. View Article : Google Scholar : PubMed/NCBI
	Uflacker R: Atlas of Vascular Anatomy: AnAngiographic Approach. Lippincott Williams & Wilkins;Baltimore, MD: 1997
	Pallisera A, Morales R and Ramia JM:Tricks and tips in pancreatoduodenectomy. World J GastrointestOncol. 6:344-350. 2014. View Article : Google Scholar : PubMed/NCBI
	Nakamura Y, Miyaki T, Hayashi S, Iimura Aand Itoh M: Three cases of the gastrosplenic and thehepatomesenteric trunks. Okajimas Folia Anat Jpn. 80:1-76. 2003.Visa artikel : Google Scholar : PubMed/NCBI
	Hosokawa I, Shimizu H, Nakajima M,Yoshidome H, Ohtsuka M, Kato A, Yoshitomi H, Furukawa K, TakeuchiD, Takayashiki T, et al: Ett fall av pankreasoduodenektomi för duodenalt karcinom med en ersatt vanlig leverartär som löper genom bukspottkörtelparenkymet. Gan To Kagaku Ryoho.39:1963-1965. 2012.(På japanska). PubMed/NCBI
	Skórzewska M, Romanowicz T, Mielko J,Kurylcio A, Pertkiewicz J, Zymon R och Polkowski WP: Frey-operationför kronisk pankreatit associerad med pankreas divisum: Fallbeskrivning och litteraturgenomgång. Prz Gastroenterol. 9:175-178.2014.PubMed/NCBI
	Mielko J, Kurylcio A, Skórzewska M, CisełB, Polkowska B, Rawicz-Pruszyński K, Sierocińska-Sawa J andPolkowski WP: Duodenal obstruktion på grund av ringformig bukspottkörtel i samband med duodenumkarcinom. Prz Gastroenterol.11:139-142. 2016.PubMed/NCBI
	Kim AW, McCarthy WJ III, Maxhimer JB,Quiros RM, Hollinger EF, Doolas A, Millikan KW, Deziel DJ, GodellasCV and Prinz RA: Vascular complications associated withpancreaticoduodenectomy adversely affect clinical outcome. Surgery.132:738-747. 2002. View Article : Google Scholar : PubMed/NCBI