Plötsligt uppkommen höftsmärta förvärras över natten hos ett friskt barn
En normalt aktiv sexåring stoppas av smärta utan uppenbar orsak.
Jason, 6 år gammal, fördes till familjeläkarkliniken med begynnande höftsmärta under de senaste 24 timmarna. Han hade börjat klaga på mild smärta kvällen innan. När han vaknade på morgonen var smärtan mycket värre och han kunde inte bära någon vikt på sitt vänstra ben. Hans mamma rapporterade att han fram till alldeles nyligen hade varit normalt aktiv, lekt, sprungit och hoppat på studsmatta. Inga specifika trauman eller skador noterades. Han nekade till smärta i någon annan led.
FYSISK UNDERSÖKNING
Jason var en välutvecklad man med lätt lidande på grund av smärta. Hans temperatur var 99,7 ºF. Ingen yttre svullnad, deformitet eller missfärgning var uppenbar i området kring hans vänstra höft. Han var dock extremt obekväm vid varje försök att röra höften, och smärtan begränsade kraftigt hans rörelseförmåga. När han ombads att ange den punkt där han hade störst obehag pekade han på sitt proximala till mellersta lår. Det fanns ingen deformitet, svullnad eller smärta vid rörelse i resten av benet.
Röntgenbilder av vänster höft var negativa och visade inga avvikelser. Laboratorieutredningen visade en erytrocytsedimentationshastighet (ESR) på 45 mm/timme och ett antal blodkroppar på 16 100/µL. Differentialdiagnoser som övervägdes var bl.a. övergående synovit, inflammatorisk artropati, septisk höft eller relaterade infektioner.
Fortsätt läsa
Kombinationen av Jasons kliniska fynd tillsammans med en temperatur >99ºF och en ESR >20 pekade på en infektiös etiologi, såsom septisk artrit eller abscessbildning. Vi beställde en MRT av hans lår, som visade ett 8 cm stort område med märgödem i lårbensmitten som överensstämde med en abscess (figur 1).
ASPIRATION AV ABSCESSEN
Baserat på ovanstående undersökningar fördes patienten till operationssalen och genomgick aspiration av abscessen i vänster lårben. Vid odling av aspirationen växte det fram meticillinresistenta Staphylococcus aureus (MRSA) som var känslig för klindamycin. Jason fick intravenöst klindamycin och skrevs hem med en perifert insatt central kateter (PICC) för fyra veckors behandling. Inom några dagar kunde han röra sig normalt utan smärta och hade full rörlighet i höften.
Vår unga patients återhämtning komplicerades av en infektion med Enterobacter aerogenes i PICC-linjen som krävde ytterligare en sjukhusvistelse, avlägsnande av linjen och ytterligare tre veckors behandling med trimetoprim/sulfametoxazol och rifampicin. Återstoden av hans tillfrisknande gick utan incidenter. Han återgick till sin normala aktiva livsstil utan några funktionella begränsningar.
DISKUSSION
De flesta vårdgivare är väl medvetna om uppkomsten av samhällsförvärvad MRSA i hela USA. Infektionsspektrumet sträcker sig från vanliga ytliga infektioner i hud och mjuka vävnader till djupare infektioner som lunginflammation och osteomyelit.
Infektionsvägar är bl.a. hematogen spridning från infektioner i de övre luftvägarna och direkt spridning från intilliggande mjukvävnad och trauma. Källan till Jasons infektion identifierades inte, men med tanke på avsaknaden av trauma verkar en infektion i de övre luftvägarna vara den mest sannolika orsaken. Detta fall understryker vikten av ett förhöjt misstankeindex för djupare MRSA-relaterade infektioner, även hos tidigare friska patienter.
Efter incision och dränering baseras behandlingen av abscess och osteomyelit på resultaten av odlings- och känslighetstester, där vankomycin och klindamycin är de mest effektiva antibiotikorna hos patienter med djupa infektioner.
Trimetoprim/sulfametoxazol är visserligen effektivt vid behandling av infektioner i hud och mjuka vävnader, men är mycket mindre effektivt vid djupa infektioner.
Dr McElhannon är biträdande professor i familjemedicin vid Scott and White Hospital and Clinics, Texas A&M University System Health Science Center i Temple, Tex.
Från den 30 januari 2008 års nummer av Clinical Advisor