Placenta Percreta i ett gravidt tvåhornigt Unicollis-uterus
Abstrakt
Bakgrund. Att identifiera bicornuate uterus kan vara en utmaning, särskilt som orsak till tidig graviditetsblödning. Vid ultraljudsundersökning är det svårt att feldiagnostisera graviditet i en bicornuate uterus som en ektopisk graviditet på grund av endometriums kontinuitet. Ett rudimentärt horn i en tvåhornig livmoder i tidig graviditet kan ibland feldiagnostiseras som en ektopisk graviditet, särskilt om det åtföljs av svåra buksmärtor och stödjande sonografiska bevis. Myometriell invasiv gradering av placenta kan vara nödvändig för akut beredskap och samtycke. Hemihysterektomi är livräddande när percreta har orsakat allvarlig postpartumblödning. Fallbeskrivning. Vi presenterar en 24-årig primigravida som presenterade sig på mödravårdsavdelningen med svåra buksmärtor vid 35 veckor. Hon var blek vid klinisk undersökning och hemodynamiskt instabil. Hon genomgick ett akut kejsarsnitt med en preoperativ diagnos av dold abruptio placentae. Intraoperativt fann vi en tvåhornig livmoder, förlossade en färsk dödfödd och noterade en placenta percreta. En hemihysterektomi gjordes och hon återhämtade sig efter transfusion utan komplikationer. Slutsats. Ett gravidt horn av en bicornuate uterus kan presentera sig som en ektopisk graviditet; noggrann bedömning vid laparotomi eller laparoskopi krävs för att förhindra oavsiktlig kirurgisk avbrytning av graviditeten. Placentamyometrial invasiv bedömning är viktig för beredskap för nödsituationer vid förlossning.
1. Bakgrund
Totalt förekommer medfödda mullerska anomalier hos ~1,5 % av kvinnorna (0,1-3 %) , där bicornuate uterus utgör 25 % av mullerska klass 4 uterina anomalier . Grimbizis et al. rapporterade en prevalens på 4,3 % för den allmänna befolkningen, cirka 3,5 % hos infertila kvinnor och cirka 13 % hos kvinnor med återkommande graviditetsförluster .
Patofysiologin för denna typ av anomali involverar ofullständig fusion av de båda livmoderhornen under embryogenesen; den tvåhörniga livmodern bildas när de mullerska dukterna ofullständigt smälter samman i nivå med livmoderns fundus. Vid denna anomali är den nedre delen av livmodern och livmoderhalsen helt sammansmälta, vilket resulterar i två separata men kommunicerande livmoderhålor, en livmoderhals med en enda kammare och en vagina. Det finns också en muskulös intrauterin septum, och denna defekt motsvarar externt en fördjupning eller ett spår vid fundus. Indelningen i fullständiga eller partiella kategorier beror på septumlängden. Kompletta uterusseptum som sträcker sig antingen till det inre eller det yttre os kallas bicornuate unicollis uterus respektive bicornuate bicollis uterus (figur 1) .
2. Fallbeskrivning
Vi presenterar ett sällsynt fall av Müllerian dysgenes av P.C., en 24-årig primigravida som kom till akutmottagningen med svåra generaliserade buksmärtor vid 35 veckor. Hon var blek vid klinisk undersökning och var hemodynamiskt instabil.
Palpation av buken avslöjade en fundalhöjd på 35 cm, longitudinellt liggande och ett barn i cefalisk presentation; hennes buk var för ömt för djupare palpation; fostrets hjärttoner kunde inte höras vid handhållen doppler och kardiotokografisk auskultation. Ingen blödning noterades vaginalt med ett stängt livmoderhalsöppning.
Hon hade ett subumbilikalt ärr i mittlinjen som vid närmare undersökning berodde på vad som var en negativ laparotomi för preoperativ diagnos av ektopisk graviditet vid 8 veckors dräktighet under den nuvarande graviditeten. Inga avvikelser noterades under operationen vid den tidpunkten.
Hon återupplivades med två liter normal koksaltlösning och sex enheter blod som grupperats och korsmatchats. Akut kejsarsnitt genomfördes med en preliminär preoperativ diagnos av dold abruptio placentae.
Abdominal ingång genom ett subumbilikalt mittlinjesnitt användes; två liter hemoperitoneum och snåriga kärl över den gravida livmodern påträffades; vid ytterligare utredning noterades tvåhörning av livmodern intraoperativt (figur 2).
Det traditionella Kerr-livmoderincisionen gjordes och barnet förlossades (färsk dödfödsel). Placentavävnaden var vidhäftande på hela myometrium ända till serosa, med områden med aktiv blödning vid fästpunkterna. Ett försök att ta bort fostret lämnade en stor defekt som blödde aktivt (figur 3).
Efter ytterligare utvärdering fattades ett beslut om att utföra unilateral hemihysterektomi vid kejsarsnittet på grund av aktiv blödning på platsen där moderkakan fästes.
Bilateralt ovariebevarande genomfördes framgångsrikt; livmoderkärlen på den ipsilaterala sidan skeletoniserades och ligerades för att uppnå hemostas. Uretrarna identifierades från nivån för bäckenbröstet och följdes längs hela sin längd till urinblåsan för att utesluta eventuella urinvägsavvikelser som ibland förekommer tillsammans med mullerska anomalier.
Lavage gjordes och buken stängdes i lager. Hon fick 4 enheter helblod och återhämtade sig utan komplikationer.
3. Diskussion
Denna sällsynta händelse presenteras med de flesta möjliga akuta nödsituationer inom obstetrik ända från tidig graviditet till förlossning. Bicornuate uterus är kanske inte den vanligaste differentialdiagnosen som man letar efter på en gynekologisk klinik, särskilt när det inte har funnits någon antecedent infertilitet, missfall, menstruationsavvikelser eller onormal livmoderblödning i anamnesen som i vårt fall.
Bicornuate uterus kan uppträda med menstruationsavvikelser eller missfall eller vara symtomfri för att sedan diagnostiseras retrospektivt. Detta kan ske vid behandling av missfall, kejsarsnitt eller hysteroskopi eller efter hysterosalpingografi för fertilitetsutredning. Det kan sällan feldiagnostiseras som ektopisk graviditet eftersom det gravida hornet sonografiskt kan likna en ektopisk graviditet med den medföljande icke-gravida livmodern. Vid kirurgiska ingrepp vid misstänkt ektopisk graviditet krävs ett omdömesgillt tillvägagångssätt vid laparotomi och laparoskopi. Eventuella risker under det kirurgiska ingreppet kan omfatta oavsiktlig hemihysterektomi av en graviditet som annars skulle ha vuxit till livskraft. Denna patient hade en negativ laparotomi för ektopisk graviditet och var lyckligt lottad att graviditeten inte stördes eftersom båda rören var grovt sett normala och ingen intraperitoneal blödning noterades. Hon undersöktes vid 20 veckor med en skanning som visade en levande intrauterin graviditet och följdes därför upp enligt det normala rutinmässiga graviditetsschemat.
Hon togs in i slutet av tredje trimestern med svåra buksmärtor och var hemodynamiskt instabil, vilket krävde ett akut kejsarsnitt där en placenta percreta påträffades. Det finns inga starka bevis för screening för bedömning av placenta på grund av att det inte finns tillräckligt många fall för att genomföra stora studier, men det finns fall av placenta accreta och hemihysterektomi som påträffats intraoperativt vid tvåhörnig livmoder. Ett ultraljud med färgflödesdoppler eller MRT av placenta skulle vara till hjälp för att fastställa om det finns onormal placenta för bättre planering av förlossning och samtyckesprocesser där hemihysterektomi diskuteras före förlossningen.
4. Slutsatser
Ett gravidt horn av en bicornuate uterus kan sällan feldiagnostiseras för en ektopisk graviditet i tidig graviditet; dock är endometrial lining kontinuitet av största vikt för att bedöma och utesluta andra former av Müllerian dysgenesis sonografiskt. Postpartumblödning på grund av placenta percreta hanteras i slutändan med kejsarsnittshysterektomi.
Samtycke
Patienten gav skriftligt informerat samtycke till att materialet publicerades.
Intressekonflikter
Författarna deklarerar inga intressekonflikter.
Författarnas bidrag
Mandeep Sura skrev upp patienten, hjälpte till vid operationen och granskade manuskriptet. Sammy Ngichabe utförde kirurgi, inledande skrivning, litteraturgenomgång, granskning av manuskriptet och slutlig inlämning.