PMC

Resultat och diskussion

Uppbrottet av SARS-CoV-2 inträffade i Wuhan, Kina, och ett stort antal invånare och turister som besökte staden fick snart viruset. Flera övertidsfall utan resehistorik till de mest drabbade områdena identifierades dock, vilket ger en stark möjlighet till överföring i samhället och gör det nödvändigt att utforska olika sätt på vilka viruset kan överföras. Intressant nog identifierades ett antal andra smittvägar än sekret från luftvägarna (figur 1).

Den luftburna överföringen via aerosolbildning misstänks vara den viktigaste överföringsmetoden. Aerosoler är partiklar med en diameter på mindre än 100 μm. Deras mycket små storlek och suspension i luften kan därför underlätta direkt sammandragning av viruset. Aerosoler kan bildas under olika kirurgiska och dentala ingrepp eller bildas som droppkärnor när en infekterad patient pratar, hostar och nyser. I en studie av Li et al. testade åtta vårdpersonal och fem postoperativa patienter positivt för COVID-19 efter att ha varit i nära kontakt med en infekterad patient. Detta tyder på att droppbildning är en effektiv metod för överföring från människa till människa. I samma studie föreslog Li et al. också att hostträning (andningsträning), som utförs postoperativt, producerar ett stort antal droppar och aerosoler i det omgivande rummet. Detta ökar exponeringen och därmed risken för överföring av virus . Tandläkare löper större risk för exponering eftersom tandvårdspatienter måste spotta eller gurgla efter orala ingrepp som t.ex. extraktion, borrning och dränering av tandabscesser. Dessa aerosolproducerande förfaranden måste därför utföras med lämplig skyddsutrustning.

Ong et al. studerade flera prover som tagits från möbler och inventarier i ett infekterat patientrum (före rutinmässig rengöring av rummet) . Intressant nog var alla proverna positiva för viruset. Arbete av Doremalen et al. visade att aerosoliserat SARS-CoV-2 förblir livskraftigt i aerosolerna i 3 timmar och på olika ytor i 4-72 timmar . Viruset kan således överföras till dem som rör vid kontaminerade ytor (fomiter). Fomiter kan betraktas som ett indirekt sätt att överföra viruset från människa till människa. Åtgärder som omfattar strikta försiktighetsåtgärder och adekvata skyddsanordningar samt utbildning i smittskydd bör genomföras för all sjukhuspersonal under sådana omständigheter.

Mag-tarmkanalen kan betraktas som ett annat potent överföringssätt. Huang et al. rapporterade ett COVID-19-positivt familjekluster, där analsvabbar från båda fallen var fortsatt positiva för SARS-CoV-2 . Xing et al. undersökte tre patienter med persisterande fekal utsöndring av virus i avföring. De fann att virusutsöndring i avföringen förekom trots att symtomen och de radiologiska fynden hade försvunnit, medan prover från nasofarynx och/eller orofarynx också var negativa för virusnukleinsyra . På samma sätt rapporterade Fan et al. om ett spädbarn med COVID-19 som fortsatte att testa positivt i analsvabben, även efter 14 dagars negativ testning med nasofarynxsvabben . Detta visar på behovet av att testa avföring eller prover från analsvabbar eller rektalsvabbar för eventuell förekomst av virus före utskrivning. Delning av toaletter kan innebära en risk för överföring av virus.

Det finns färre uppgifter om andra kroppsvätskor och sekret (förutom andningssekret) från infekterade patienter som testar positivt för viruset. Dessa inkluderar saliv, urin, sperma och tårar. I studien av Azzi et al. visade salivprover från två patienter sig vara positiva, medan deras luftvägssvabbar visade negativa resultat samma dag . Viruset kan migrera från nasofarynx men kan finnas i munhålan eftersom epitelcellerna i munslemhinnan uppvisar ett högt uttryck av angiotensin-converting enzyme-2 (ACE-2)-receptorer . Ren et al. fann att urin från en asymtomatisk patient var positiv för viral nukleinsyra och drog slutsatsen att urin kan fungera som ett sätt att överföra virus . Valente et al. identifierade konjunktivalsvabbar från tre av 27 patienter med ögonmanifestationer som testades positivt för COVID-19, medan Güemes-Villahoz et al. identifierade endast en patient med förekomst av viralt RNA i tårarna . Trots den låga prevalensen och den snabba regressionen av virusförekomst i konjunktiva kan överföring av SARS-CoV-2 genom tårar vara möjlig, även hos patienter utan uppenbar ögonpåverkan. Noterbart är att Li et al. fann att sperma från 6 fall testades positivt för SARS-CoV-2 . Författarna föreslår därför att förekomsten av virus i sperma kan väcka misstanke om sexuell överföring av virus.

I en studie av Yu et al. testade ett av sju nyfödda barn positivt för SARS-CoV-2 efter 36 timmar efter födseln . Alla nyfödda som föddes av 14 gravida kvinnor, som ingick i de två studierna av Khan et al. och Li et al., testade däremot negativt för virus och kunde därför inte hitta några bevis för vertikal överföring . Författarna drar slutsatsen att överföring från mor till barn kan vara sällsynt, men inte helt obefintlig. Ytterligare uppgifter behövs för att hitta detaljer om detta överföringssätt. Överföring från mor till barn kan förhindras genom att förlösa de nyfödda barnen i isoleringsrum med negativt tryck. Nyfödda kan också smittas efter förlossningen genom amning eller genom inandning av droppar från infekterade föräldrar och/eller vårdpersonal. Skyddsåtgärder, t.ex. att mödrar och all vårdpersonal alltid bär skyddsdräkter och masker när de vistas i närheten av nyfödda barn, kan minska smittspridningen. Det är av yttersta vikt att införa lämpliga hygienåtgärder, överföra de nyfödda barnen till neonatologiavdelningen efter födseln och undvika att det nyfödda barnet utsätts för långvarig exponering av familjemedlemmar.

Vår granskning är dock behäftad med flera begränsningar. De inkluderade studierna är huvudsakligen från Kina, Italien, Spanien och Singapore. Således skulle data från andra demografiska områden som drabbats mest bidra till en bättre förståelse av virusöverföring. Antalet patienter i de inkluderade studierna var relativt litet. Därför behövs prover från en större och mer diversifierad population för att få tillräckliga uppgifter om överföring samt varaktighet och källa för virusutsöndring efter det att symtomen försvunnit.