PMC

Flera frågor inom förlossningsvården är lika omstridda och olösta som debatten om säkerheten vid hemförlossning jämfört med sjukhusförlossning. De amerikanska, australiska och nyzeeländska kollegierna för obstetriker och gynekologer motsätter sig hemförlossning. Hemförlossning vid okomplicerade graviditeter stöds av Royal College of Obstetrics and Gynaecology och Royal College of Midwives i Storbritannien och av de australiska, nyzeeländska och kanadensiska kollegierna för barnmorskor. Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada erkänner behovet av ytterligare forskning.

Kärnprincipen om kvinnors valfrihet vid förlossning är internationellt erkänd. De flesta kvinnor i utvecklade länder har dock begränsade möjligheter att välja var de ska föda. De allra flesta föder på sjukhus, utom i några få länder som Nederländerna, där ungefär en tredjedel föder hemma. Hinder för hemförlossning är bl.a. brist på finansiering, brist på ansvarsförsäkring för barnmorskor och i vissa länder, t.ex. i Förenta staterna, svårigheter att få tillstånd för barnmorskor. I Australien fick en nyligen genomförd nationell översyn av mödravårdstjänster många bidrag från kvinnor som förespråkade och begärde statligt stöd för hemförlossning. Hemförlossning som ett vanligt alternativ fick dock inget stöd; det ansågs vara för ”känsligt och kontroversiellt”.1

I detta nummer av CMAJ rapporterar Janssen och kollegor2 resultaten av sin prospektiva kohortstudie där de jämförde utfallet av planerade hemförlossningar som sköttes av barnmorskor med utfallet av planerade sjukhusförlossningar som sköttes av barnmorskor och ett matchat urval av sjukhusförlossningar med läkare som sköttes av läkare i British Columbia. De fann att risken för perinatal död i samband med en planerad hemförlossning som övervakades av en barnmorska var låg och inte skilde sig nämnvärt från risken för en planerad sjukhusförlossning. De fann också att kvinnor som planerade en hemförlossning hade en minskad risk för obstetriska ingrepp och negativa resultat för mamman.

Med tanke på den rådande bristen på bevis från randomiserade kontrollerade studier är studien av Janssen och kollegor ett viktigt bidrag till vår kunskap om säkerheten vid hemförlossning. Liksom de flesta studier av hemförlossning begränsades deras studie av möjligheten – om inte sannolikheten – att deltagarna själv valde ett hemförlossningsalternativ. Eventuella skillnader i resultat mellan undersökningsgrupperna kan därför bero på skillnader i gruppernas egenskaper.

En rad studier har undersökt resultaten av hemförlossning.3-8 Även om dessa studier inte fann statistiskt signifikanta skillnader i negativa perinatala resultat, hade de en rad metodologiska begränsningar, såsom urvalsbias, avsaknad av jämförelsegrupper, bristande statistisk styrka och bristande säkerhet när det gäller inlämning av data. I avsaknad av bevis från randomiserade kontrollerade prövningar utgör dessa uppgifter dock det bästa bevis som vi har för att informera debatten.

Det råder knappast någon tvekan om att en väl utformad, väl genomförd och adekvat randomiserad kontrollerad prövning med adekvat effekt skulle bidra till att besvara många frågor om hemförlossning. Resultatmått skulle kunna omfatta spädbarnsdödlighet och sjuklighet, förlossningsinterventioner, sjuklighet hos mödrar, amning, depression, ångest, kostnader, kvinnors erfarenheter och tillfredsställelse. En randomiserad kontrollerad studie skulle garantera att undersökningsgrupperna är likadana vid utgångsläget och att det sker en prospektiv insamling av data för de förutbestämda resultaten. Det skulle också göra det möjligt att justera för kända skillnader och potentiella störande faktorer.

Möjligheten att genomföra en randomiserad kontrollerad studie av förlossning i hemmet jämfört med förlossning på sjukhus är ett område som är omdebatterat. Hendrix och medarbetare9 rapporterade nyligen om ett försök att genomföra en randomiserad kontrollerad studie om hemförlossning i Nederländerna, där kvinnor inte var villiga att slumpmässigt tilldelas hemförlossning kontra sjukhusförlossning och avböjde att delta eftersom de redan hade valt förlossningsplats. Med tanke på att hemförlossning är en kulturell norm i Nederländerna kan dessa resultat dock inte generaliseras till länder där hemförlossning är ovanligt eller sällsynt. I den enda publicerade randomiserade kontrollerade studien om hemförlossning gick 15 % (11/71) av de kvinnor som erbjöds deltagande med på studien.10 Detta visade ”att det är möjligt att randomisera kvinnor till hemförlossning eller sjukhusförlossning, tvärtemot vad många hade trott”.11 Den medicinska etikern Raanan Gillon12 hävdade att kliniker som har starka fördomar bör uteslutas från rekryteringsprocessen i randomiserade kontrollerade studier om förlossningsort och att kvinnor bör få balanserad information. Man vet inte, skriver Gillon, vilken förlossningsplats (dvs. sjukhus eller hem) som är säker och därav anledningen till studien, som är att ta fram mer tillförlitlig information som kvinnor kan basera sitt val på.

Det andra stora hindret för att genomföra en randomiserad kontrollerad studie för att fastställa säkerheten vid hemförlossning är urvalsstorleken. Med tanke på att perinatal dödlighet är relativt sällsynt bland kvinnor med låg risk i utvecklade länder skulle det krävas enorma mängder för att upptäcka skillnader. Trots detta har ett antal studier inom förlossningsvården använt sammansatta resultatmått för att undersöka sällsynta resultat som mödradödlighet eller neonatal dödlighet. En multicenterstudie med ett sammansatt primärt resultat kan vara ett genomförbart alternativ.

I avsaknad av högkvalitativa bevis måste vi använda de tillgängliga bevisen för att beskriva de omständigheter under vilka hemförlossning kan vara ett rimligt säkert alternativ. De tillgängliga bevisen tyder på att planerad hemförlossning är säker för kvinnor som löper låg risk för komplikationer och som vårdas av lämpligt kvalificerade och licensierade barnmorskor med tillgång till snabb förflyttning till sjukhus vid behov. Själva begreppet säkerhet är dock komplicerat. Alison Macfarlane, professor i perinatal hälsa i London, England, kommenterade genomförbarheten av en randomiserad kontrollerad studie av hemförlossning jämfört med sjukhusförlossning och konstaterade: ”Vissa människor anser att det är osäkert att föda någon annanstans än på ett sjukhus med en konsultavdelning, medan andra är rädda för de iatrogena effekterna av den vård som ges i sådana miljöer. ”10 Faktum är att till och med kvinnor som löper hög risk för komplikationer kan välja hemförlossning framför sjukhusförlossning på grund av tidigare traumatiska upplevelser.1,13 Säkerheten måste också beaktas i samband med geografisk isolering. Tillgången till förlossningsvård är ofta begränsad på landsbygden och i avlägsna områden. I Australien har många förlossningsmottagningar på landsbygden och i regionerna stängts under de senaste åren. The safety of home birth is contingent on readily available transport for emergency transfer to hospital.

The debate about the safety of home birth cannot be driven by ideology. The call for better evidence remains.11,14