PMC
Operativt tillvägagångssätt
Beslutet om huruvida extrakorporealt stöd ska användas vid bilateral lungtransplantation varierar med institutionell erfarenhet och med patientval. Huvuddelen av beslutsfattandet bör göras preoperativt och kan ändras utifrån intraoperativ hemodynamisk stabilitet. Mottagarna förbereds för operationssalen (OR) i god tid genom att slutföra sina rutinundersökningar. Jag ser personligen till att alla mottagarstudier bekräftas med hjälp av en standardchecklista för vårt program som omfattar en detaljerad granskning av alla preoperativa studier. Vi har också en checklista för säkerhet före operation utöver våra institutionella standarder för operationssalar som säkerställer att blodgrupp och serologi bekräftas innan man går in i operationssalen. Detta är specifikt för vårt program för organtransplantation och är ett ”hårt stopp” i operationsflödet om dokumentationen inte är korrekt ifylld.
Efter lämpligt val av donator och kommunikation med tillvaratagande teamet på donatorplatsen är det av största vikt att föra en konstruktiv dialog med anestesiologi-, perfusions- och operationsteamen så att de intraoperativa behoven kan förutses i förväg. Detta innebär en diskussion om val av antimikrobiell profylax, preoperativa inhalerade pulmonella vasodilatatorer (t.ex. kväveoxid), sannolikheten för att det kommer att krävas kardiopulmonalt stöd, induktion av immunosuppression, intravaskulär tillgång och tillgång till blodprodukter. Dessutom granskas eventuella patient- eller donatorspecifika nyanser.
Före intubation placeras två intravenösa linjer och en radiell arteriell linje. Patienten intuberas med en dubbellumen endotrakealtub som placeras med hjälp av fiberoptisk bronkoskopi. Tidpunkten för induktion kan vara mycket destabiliserande och jag gör en poäng av att vara i rummet redo att ingripa i händelse av kardiopulmonell instabilitet. En vänster femoral arteriell linje placeras. Venös åtkomst etableras i höger hals och vänster ljumske. Om patienten är högriskpatient eller om donatorlungorna är av marginell kvalitet är det klokt av teamet att placera den högra venösa halslinjen i den vänstra halsen i händelse av att postoperativ extrakorporeal membranoxygenering (ECMO) kan komma att krävas (den högra halsen skulle användas för en kanyl under veno-venös ECMO). En kateter för lungartären (PA) placeras. En sond med transesofagealt eko (TEE) placeras i matstrupen och rutinutvärdering utförs.
Patienten placeras i ryggläge med armarna abducerade, stödda och vadderade över huvudet för att exponera både bröstkorgen och axillarområdena (figur 1). Hela halsen, bröstet, buken och de bilaterala ljumskarna förbereds i det sterila fältet för att möjliggöra tillgång till femoralkärlen i händelse av behov av snabbt extrakorporealt stöd. Det traditionella snittet som används för bilateral lungtransplantation är clamshell-snittet, men ingreppet kan också utföras med separata bilaterala sternalsparande främre thorakotomier. Jag föredrar bilateral thorakosternotomi på grund av möjligheten att snabbt ingripa med central kanylering om det uppstår någon hemodynamisk kompromiss under operationen (figur 2). Detta sternalsparande främre thorakotomisnitt är ett bra tillvägagångssätt för transplantation av en enda lunga eftersom man lätt kan placera patienten på ECMO/CPB via ljumsken. I början av min verksamhet utförde jag transplantationer av enstaka lungor genom posterolaterala thorakotomier, men har senare övergått till det främre tillvägagångssättet på grund av att det är lättare att komma åt kanylen när patienten ligger på rygg.
Patientpositionering för bilateral sekventiell lungtransplantation.
Ansatsen för bilateral thorakosternotomi.
Var och en av de vanligaste snitten utförs enligt konvention i det fjärde (idiopatisk lungfibros) eller femte (emfysem, cystisk fibros) intercostalrummet. När ett clamshell-incision eller bilateral thorakosternotomi utförs måste man vara särskilt noga med att ligera de inre bröstartärerna eftersom de kan vara en obekväm källa till blödning postoperativt. När bröstkorgen har tagits in i bröstkorgen fullbordas den inre thorakotomin bakåt utan att latissimus dorsi- och serratus anterior-musklerna skadas. Bröstkorgshållare sätts på plats. Den mediastinala pleura delas överst till nivån för bröstvenen och underst till nivån för perikardiet.
Valet av vilken sida som ska transplanteras först kan avgöras preoperativt genom ett delat funktionstest där den sämre sidan transplanteras först. Det kan dock finnas andra donator- och mottagaregenskaper som dikterar detta beslut. Lungorna och brösthålan inspekteras med avseende på patologiska fynd. En åttafältig dragsutur (0-silke) placeras på membranens kupol och förs ut infero-medialt på den yttre sidan av kroppen. Detta säkras med en liten klämma. Perikardiet kan öppnas vid detta tillfälle eller senare under fallet som förberedelse för central kanyl, för att underlätta dissektion av Hilus eller för att möjliggöra avsiktlig hjärtförskjutning för att optimera hemodynamiken (särskilt vid vänstersidiga anastomoser). Adhesioner som påträffas i bröstkorgen frigörs med elektrokauteri. Det inferiora lungbandets ligament frigörs. Hilarisk dissektion utförs sedan och den freniska nerven lämnas oskadad. Pneumonektomi utförs på ett standardmässigt sätt med början med delning av det nedre lungband, sekventiell inringning av PA och lungvenerna (PV) följt av flera avfyrningar av en endo GIA-klammern som håller sig så perifert som möjligt. Före stapling av PA snärjs den ner med hjälp av ett tourniquet i 5-10 minuter för att bedöma den hemodynamiska stabiliteten. Vid eskalerande PA-tryck bör beslut fattas om att använda kardiopulmonalt stöd. Oavsett omständigheterna ger jag en liten dos heparin (100 U/kg) systemiskt och håller den aktiverade koagulationstiden (ACT) på 160-200 när PA har klämts. Om ECMO används kör jag ACTs 180-250. Om CPB används är ACTs de som gäller för standard CPB. Vid CPB föredrar jag i allmänhet central kanylering som omfattar en aortakanyl och en tvåstegs venkanyl. Naturligtvis anpassas kanylernas storlek och andra variabler till patientens egenskaper och det eventuella behovet av ytterligare kardiothoraxprocedurer (stängning av patent foramen ovale, koronar bypass etc.).
För pneumonektomi delas lungkärlen först, följt av bronkerna. På den högra sidan delas bronken omedelbart proximalt i anslutning till avhoppet av den högra övre loben. På vänster sida delar jag bronchus omedelbart proximalt om den sekundära carina. Under delningen av bronkusen bör fraktionen av inspirerat syre (FiO2) minskas till mindre än 30 % och sug appliceras på den ipsilaterala sidan genom den dubbelt lumen ET-tuben för att minimera medryckning av syre med högt flöde som skulle kunna resultera i att en brand utlöses på grund av den samtidiga användningen av elektrokauteri. Vi översvämmar också fältet med koldioxid. När pneumonektomin har utförts odlas mottagarlungan och skickas sedan för permanent fixering, sektionering och patologisk undersökning.
Hilum förbereds sedan genom att perikardiet öppnas cirkumferentiellt (figur 3). Detta gör det möjligt att mobilisera PV och PA för att släppa in klämmor. Bronkusen förbereds centralt och skärs av med en vinklad skalpell i önskad längd. På höger sida föredrar jag att skära vid 2 ringar från carina. Under denna förberedelse frigörs de mediastinala lymfkörtlarna så att en säker anastomos kan utföras. Bronkialartärerna ligeras med kauteri och clips för att förhindra betydande blödningar. Denudation av den mottagande bronken bör undvikas för att förhindra ischemiska komplikationer (8-10). Eventuellt sekret i bronken sugs generöst och den dubbla lumen endotrakeala tuben justeras på lämpligt sätt. Pleurarummet och bronkerna spolas rikligt med antibiotikainnehållande lösning. Mängden och innehållet i spolningen är vanligtvis mottagar- och centrumberoende.
Vyn av höger hilum efter mottagarens pneumonektomi (höger sida visas).
Backbordsförberedelse utförs för att göra donatorlungorna redo för implantation. Med transplantatet på is förbereds bronkerna, PVs och PA. Donatorbronkusen odlas. Extra vävnad från tillvaratagandet avlägsnas skarpt eller med elektrocauter. Donatorbronkus trimmas till cirka 1-2 ringar från de lobära avgångarna. Vi använder krossad is för att hålla mottagarens brösthåla sval under implantationen med en ”phrenic pad” placerad på plats för att skydda transplantatet från uppvärmning och från direktkontakt med kroppsväggen. Implantationen utförs sedan sekventiellt och börjar med den mest bakre anatomiska strukturen, den bronkiala anastomosen (figur 4). Den bronkiala anastomosen avslutas med hjälp av en löpande 3-0 polypropylensutur som börjar vid den membranösa delen av luftvägen och slutar framtill vid den broskiga delen. Anastomosen utförs från början till slut och man är mycket noga med att uppnå en apposition från membran till membran och från brosk till brosk. Jag föredrar att förstärka suturlinjen vid klockan 10 och 2 med ytterligare två 3-0 polypropylensömmar för att på så sätt låsa den kontinuerliga suturlinjen på plats. Anastomosen inspekteras omedelbart med bronkoskopi. Enligt vår erfarenhet häktar vi rutinmässigt en kant av det mellanliggande donatorperikardiet för att separera bronken från PA.
Bronchianastomosen.
Den PA-anastomosen formas härnäst efter infusion av 500-700 ml pulmoplegi i PA med hjälp av en handhållen antegradkanyl. Detta flödar från retrograd utgång genom PV och recirkuleras med hjälp av ”cell saver”. En Satinsky-klämma placeras proximalt på PA och staplelinjen avlägsnas. Donatorns PA trimmas till lämplig längd. Man måste vara försiktig så att donatorns PA inte blir för lång eller för kort så att problem med knäckning eller rivning undviks. PA:erna anpassas och anastomoseras med hjälp av en kontinuerlig 5-0 polypropylensutur (figur 5). När suturlinjen är färdigställd kläms de och säkras inte förrän senare.
Lungearteriens (PA) anastomos.
Den vänstra förmaksanastomosen kommer härnäst och detta underlättas av en cirkumferentiell mobilisering av det vänstra förmaket inom perikardiet. En stor Satinsky-klämma placeras på vänster förmaks kropp. Häftlinjerna i den övre PV och den nedre PV skärs av och ansluts till varandra för att skapa en mottagarmanchett för anastomosen. En anastomos från endotel till endotel, från ände till ände, utförs sedan med hjälp av en löpande 4-0 polypropylensutur (figur 6). Man är noga med att inkludera intima och utesluta muskeln från suturlinjen. När anastomosen närmar sig sitt slut bör anestesiologen ge 250-500 mg metylprednisolon i IV.
Den vänstra förmaksanastomosen.
Vi knyter inte omedelbart ihop anastomoserna och tillåter i stället spolning och avluftning med hjälp av 500-700 ml ”hotshot pulmoplegia” som administreras med hjälp av en handhållen kardioplegiakanyl på ett antegrad sätt, varvid allogräntan reperfuseras. Satinsky-klämman på PV öppnas sedan delvis för att avluftas och PV-knuten knyts. PA avklamras sedan under loppet av 5-15 minuter och suturlinjen säkras. Detta ger kontrollerad lågtrycksperfusion av lungan. Ventilation med minimal FiO2 (helst mindre än 30 %) påbörjas för hand och därefter mekanisk ventilation. En försiktig Valsalva kan utföras för att övervinna atelektatisk de-rekrytering och möjliggöra en effektiv expansion av lungan. Vid detta tillfälle spolas bröstkorgen och bronkerna testas för läckage under saltlösning med ett tryck på 25-35 cm H2O. När man är nöjd med detta ställs det positiva end-expiratoriska trycket (PEEP) in på 8-10 cm H2O och patienten ventileras under tryckkontroll eller med tidalvolymer på cirka 5-7 ml/kg donatorvikt. Intraoperativ TEE används för att utvärdera om luftföringen har försvunnit och för att mäta gradienten över PV och PA. Suturlinjerna inspekteras för hemostas och när man är nöjd med detta får patienten återhämta sig under denna tid i 10-15 minuter innan den motsatta sidan behandlas på ett exakt analogt sätt.
Enligt konvention placerar vi tre bröstkorgsrör i varje pleurahåla. Ett storborrigt bröstkorgsrör placeras främre i bröstkorgen. Ett 24F Blake-drain placeras längs diafragman och bakåt mot apex i bröstkorgen. Ett tredje storborrigt högervinklat bröstsondrör placeras posterolateralt. Detta är samma för varje bröstkorg. Om perikardiet öppnades, vilket jag gör vid de allra flesta transplantationer, placeras ett 24F Blake-drain i perikardiet. Det bilaterala thorakotomisnittet försluts med hjälp av avbruten #5 Poly (etylen, tereftalat)-sutur på ett åttaformigt sätt. Sternumet approximeras med hjälp av tre sternaltrådar nummer 6. Det bröstfasciella lagret, det subkutana lagret, det subdermala lagret och huden återförs till varandra med absorberbar sutur. På senare tid har vi varit mycket mer generösa med att använda häftklamrar för hudförslutning. Om lungorna är överdimensionerade, det finns betydande PGD eller hemodynamisk instabilitet lämnar vi bröstkorgen öppen enligt den metod som tidigare beskrivits (11).
Den dubbellumen endotrakeala tuben byts ut mot en enkellumen endotrakeal tub och bronkoskopi utförs för lungtoalett omedelbart efter ingreppet. Under denna tid placeras också en nasoenterisk matningssond med den extra fördelen att detta utförs under endoskopisk kontroll av luftvägarna för att undvika att matningssonden oavsiktligt placeras i luftvägarna. Vi använder vanligtvis en konservativ FiO2-koncentration på 40 % i den omedelbara postoperativa fasen för att undvika teoretisk risk för syretoxicitet orsakad av fria radikaler och en PEEP på 10. Adjunkter som kväveoxid och epoprostenol bör avvecklas snabbt under de första 12-24 timmarna efter operationen för att möjliggöra snabb extubation.