PMC

Benzonatatat- och tetrakainstrukturer

Symtomdebuten är snabb efter överdosering, ofta inom 15 till 20 min.5 Toxicitet kan ha allvarlig sjuklighet och kan även leda till döden. En retrospektiv granskning under 7 år av National Poison Center Database System från 2000 till 2006 rapporterade 2 173 patienter med intag av enbart bensonatatat, varav medelåldern var 20 år och 30 % av patienterna var yngre än 6 år6 . Allvarliga utfall inträffade hos 5 % av patienterna med kliniskt signifikanta effekter som agitation, kramper, koma, hypotoni, takykardi, ventrikeldysrytmi, hjärtstillestånd och asystoli.

Hittills har 5 fall av intag av bensonatatat med signifikant toxicitet rapporterats i fackgranskade medicinska publikationer.6-8 Dessa fallrapporter inkluderar 3 dödsfall (2 barn och 1 vuxen). Den fjärde patienten var en 39-årig man som drabbades av ett krampanfall och instabil ventrikulär takykardi som svarade på kardioversion. Den femte patienten var en 17-årig kvinna som överlevde hjärtstillestånd, återkommande dysrytmier men hade kvarstående blindhet. Ett annat fall som publicerats i abstrakt form rapporterar endast ett barn med kramper efter intag av bensonatatat.9 Dessutom finns det två rapporter om intravenös administrering av bensonatatat hos vuxna som resulterade i kammarflimmer. En av dessa patienter dog, medan den andra överlevde efter defibrillering.10,11

En sökning i FDA:s databas Adverse Event Reporting System (AERS) fram till och med den 19 maj 2010 identifierade 31 fall av överdosering i samband med bensonatatat.3 Medianåldern var 18 år (intervall, 1-66 år). Vanliga biverkningar var hjärtstillestånd, koma och kramper. De intagna mängderna varierade från 1 till 30 kapslar av bensonatatat. Bland 6 överdoseringsfall som innehöll en specifik tidsram för händelser efter överdosen utvecklade alla fall symtom inom en timme efter intag.

Av de 31 överdoseringsfall som rapporterades i AERS gällde 7 fall oavsiktligt intag, alla hos barn yngre än 10 år. Fem av de 7 oavsiktliga intag som inträffade hos barn i åldrarna 2 år och yngre resulterade i dödsfall. Två barnpatienter (i åldrarna 12 månader och 4 år) lades in på sjukhus på grund av oavsiktligt intag av bensonatat och överlevde händelsen.

Som ett resultat av dessa och andra rapporter utfärdade FDA nyligen ett meddelande om läkemedelssäkerhet med en varning om risken för dödsfall vid oavsiktligt intag av bensonatat hos barn under 10 år.3 FDA är orolig för att de gula vätskefyllda kapslarna kan vara attraktiva för små barn, och att intag av bara 1 eller 2 kapslar har rapporterats orsaka toxicitet i denna åldersgrupp. Dessutom är det mer sannolikt att små barn suger eller tuggar på kapslarna, vilket frigör bensonatat i munnen. Detta kan orsaka lokal bedövning av strukturen i svalget och de övre luftvägarna, vilket leder till en ökad risk för kvävning och pulmonell aspiration. FDA har lagt till ny information i avsnittet Varningar och försiktighet i märkningen av bensonatatatprodukter för att göra patienter, vårdgivare och sjukvårdspersonal, inklusive apotekare, medvetna om dessa säkerhetsfrågor.

Hantering av bensonatatat-toxicitet börjar med understödjande vård och kontinuerlig övervakning av neurologiskt och kardiovaskulärt status. Kramper och hjärtarytmier bör föregripas och behandlas på vanligt sätt med luftvägshantering och användning av riktlinjer för Pediatric Advanced Life Support och Advanced Cardiac Life Support. På grund av den snabbt insättande toxiciteten är det troligt att patienterna är symtomatiska när de anländer till en sjukvårdsinrättning. Därför är det osannolikt att gastrointestinala dekontamineringsförfaranden är till nytta och kan vara kontraindicerade på grund av ökad risk för aspiration i lungorna. Eftersom bensonatats struktur och toxicitet liknar lokalbedövningsmedel kan intravenös lipidemulsionsbehandling övervägas för patienter med livshotande kardiovaskulär kollaps.7 Djurstudier och fallrapporter från människor tyder på att intravenös lipidemulsionsbehandling kan vara livräddande för patienter med allvarlig överdosering av lokalbedövningsmedel.12,13 Även om optimal dosering inte har fastställts är den föreslagna intravenösa dosen av 20 % lipidemulsion 1,5 ml/kg under 1 minut, upprepad vid behov, följt av en kontinuerlig infusion av 0,25-0,50 ml/kg/min i 30-60 minuter om det finns tecken på återhämtning.14 Det finns inga rapporter om användning av lipidemulsionsbehandling vid toxicitet med bensonatat. Om patienten inte svarar snabbt kan kardiopulmonell bypass och extrakorporeal membranoxygenering övervägas.12,13,15

En begränsning i denna fallrapport är avsaknaden av bekräftelse av bensonatatat i patientens blod eller urin, även om snabb laboratoriebestämning av plasmakoncentrationen av bensonatatat inte är tillgänglig för klinikern. Plasmakoncentrationen av bensonatat kan mätas med hjälp av högtrycksvätskekromatografi med tandem-masspektrometri om provet skickas till ett referenslaboratorium.8 Vår patients kliniska presentation stämde överens med tidigare beskrivningar av bensonatatintoxicitet, en kapsel med bensonatat hittades på patientens kropp och hon erkände därefter att hon hade intagit en stor mängd bensonatat. Det är osannolikt att klorfeniramin eller dextrometorfan spelade en dominerande roll i hennes förgiftning utifrån hennes kliniska presentation och den mängd som rapporterades ha intagits.