PMC

Problem: Promethazin (Phenergan, Wyeth) är en vanligt förekommande injektionsprodukt som har antihistamin-, lugnande, antirörelsesjuka och antiemetiska effekter. Läkemedlet är också en känd vesikant som är mycket frätande för blodkärlens intima och den omgivande vävnaden. Promethazin är formulerat med fenol och har ett pH mellan 4 och 5,5. Även om djup intramuskulär (IM) injektion i en stor muskel är den föredragna parenterala administreringsvägen, anges i produktens märkning att läkemedlet kan ges genom långsam IV-push, den metod som vanligtvis används på de flesta sjukhus. På grund av frekvensen av allvarliga, tragiska, lokala skador efter infiltration eller oavsiktlig intraarteriell injektion rekommenderar dock Institute for Safe Medication Practices (ISMP) att FDA omprövar produktmärkningen och överväger att avskaffa den intravenösa (IV) administreringsvägen.

Svåra vävnadsskador kan uppstå oavsett vilken väg för parenteral administrering som används, även om IV och oavsiktlig intraarteriell eller subkutan (SQ) administrering resulterar i mer betydande komplikationer, inklusive brännskador, erytem, smärta, svullnad, allvarlig kramp i kärlen, tromboflebit, venös trombos, flebit, nervskador, förlamning, abscess, vävnadsnekros och gangrän. Ibland har det krävts ett kirurgiskt ingrepp, t.ex. fasciotomi, hudtransplantation och till och med amputation.

Den verkliga omfattningen av problemet kan vara okänd, men det verkar som om patienterna skadas oftare än vad som allmänt erkänns. Massor av rapporter har lämnats in till ISMP, U.S. Pharmacopeia och Pennsylvania Patient Safety Reporting System. Artiklar i facklitteratur, nyheter om rättegångar i media och meddelanden på olika internetservrar och anslagstavlor (ISMP, National Patient Safety Foundation, http://allnurses.com och andra) har också varit vanliga.

Följande scenarier uppmärksammades vid ISMP:

• En 19-årig kvinna anlände till akutmottagningen med influensaliknande symtom. Hon fick promethazin intravenöst.1 Under injektionen skrek hon av smärta och var frestad att dra ut sin intravenösa linje. Efteråt berättade hon för sjuksköterskan att hon fortfarande hade ont i armen och att hon kände att ”något var fel”. Sjuksköterskan lugnade patienten och lämnade rummet. Patientens arm och fingrar blev lila och fläckiga. Patienten stannade kvar på sjukhuset i 30 dagar, under vilken tid hon såg sina tidigare friska fingrar bli svarta och skrumpna (Figur (Figur1).1). Hennes tumme, pekfinger och övre delen av långfingret måste amputeras.

  

  Fingrarna på en patient som fått promethazin har skrumpnat och blivit svarta. Patientens tumme, pekfinger och övre delen av långfingret måste amputeras.

• En patient fick 12,5 mg promethazin i ett infektionsställe i handen. Patienten klagade över extrem sveda, under injektionen, men sjuksköterskan fortsatte att administrera medlet. Ett nekrotiskt område utvecklades på patientens hand, och hudtransplantation och fysisk rehabilitering krävdes så småningom.

• En professionell gitarrist, Diana Levine från Vermont, tilldelades 2,4 miljoner US-dollar för tidigare och framtida medicinska kostnader och 5 miljoner US-dollar för smärta och lidande efter att ha fått två amputationer efter en oavsiktlig artärförgiftning av märkesläkemedlet Phenergan.2 På grund av migrän hade patienten gått till akutmottagningen där hon fick Phenergan, som var avsett för intravenös administrering. Hon fick cirkulationsproblem och sedan progressiv kallbrand, vilket ledde till att hennes arm amputerades i flera omgångar. Hennes fall nådde så småningom Högsta domstolen.

Rekommendation om säker praxis: I bipacksedeln för Phenergan anges följande: ”Korrekt intravenös administrering av denna produkt tolereras väl, men användning av denna väg är inte utan vissa faror.” För att minska risken för dessa faror rekommenderar tillverkaren att läkemedlet ges i koncentrationer som inte är högre än 25 mg/mL och inte snabbare än en hastighet på 25 mg/minut. Läkemedlet ska injiceras genom slangen i ett infusionsset som är igång och som man vet fungerar tillfredsställande, och injektionen ska omedelbart stoppas om patienten rapporterar brännande för att utvärdera eventuell arteriell placering eller perivaskulär extravasering. ISMP anser ändå att vårdgivare, FDA och prometazintillverkarna måste vidta ytterligare åtgärder för att förhindra dessa långvariga risker.

Samman med tillverkarens rekommendationer bör följande strategier övervägas för att förhindra eller minimera vävnadsskador när patienterna får intravenöst prometazin:

1. Begränsning av koncentrationen. Eftersom 25 mg/mL är den högsta styrkan av promethazin som kan ges intravenöst bör endast denna koncentration (inte 50 mg/mL) lagerhållas.

2. Begränsning av dosen. Promethazin 6,25 till 12,5 mg bör betraktas som den inledande intravenösa dosen, särskilt för äldre patienter. Dessa mindre doser har visat sig vara ganska effektiva på sjukhus.

3. Dilutera läkemedlet. Ytterligare spädning av styrkan 25 mg/mL krävs för att minska vesikantverkan och för att möjliggöra långsam administrering. Läkemedlet kan till exempel spädas ut i 10 till 20 ml normal koksaltlösning om det ska ges via en löpande intravenös linje. Alternativt kan det beredas i minipåsar som innehåller normal koksaltlösning om farmaceuten har tid att dela ut dem efter behov till enskilda patienter. Extravasering upptäcks också snabbare när promethazin späds ut än när det ges i en mindre volym.

4. Användning av stora patenterade vener. Promethazin ska endast administreras via en stor ven, helst via ett centralt venöst åtkomstställe, inte via vener i handen eller handleden. Tillgångsställets genomsläpplighet ska kontrolleras före administrering. Enligt bipacksedeln utesluter aspiration av mörkt blod inte intraarteriell placering av nålen eftersom blod kan bli missfärgat vid kontakt med prometazin. Användning av sprutor med styva kolvar eller nålar med liten borr kan dölja det typiska arteriella återflödet om behandlare enbart förlitar sig på denna metod. Läkemedlet ska injiceras genom en löpande IV-ledning vid den port som ligger längst bort från patientens ven.

5. Administrera läkemedlet långsamt. IV promethazin kan administreras under 10 till 15 minuter.

6. Revision av beställningsformulär. Förtryckta beställningsformulär bör revideras för att säkerställa att beställningarna av prometazin återspeglar de säkerhetsåtgärder som anges tidigare.

7. Utbildning av patienter. Före administrering bör patienterna uppmanas att omedelbart meddela behandlaren om sveda eller smärta uppstår under eller efter injektionen.

8. Skapa varningar. En varning bör visas på datorgenererade läkemedelsadministrationsjournaler (MAR), på elektroniska MAR och på skärmarna i automatiska dispenseringsskåp så att sjuksköterskorna kan se den varje gång de får tillgång till och administrerar en dos promethazin. Detta tillvägagångssätt kan vara en effektiv påminnelse om att läkemedlet är ett vesikant och att det bör spädas ut och administreras långsamt genom en rinnande intravenös slang.

9. Terapera patienten. Tillverkaren konstaterar att ingen metod har visat sig vara framgångsrik när det gäller att hantera oavsiktlig intraarteriell injektion eller perivaskulär extravasering. Sympatikblock och heparinisering har dock använts under den akuta hanteringen av promethazin extravasationer.

10. Att pröva alternativa behandlingar. Behandlare kan överväga säkrare alternativ att använda vid olika tillstånd som vanligen behandlas med intravenöst promethazin. Som exempel kan 5-hydroxytryptamin typ 3 (5-HT3)-receptorantagonister användas både för profylax och som ett antiemetiskt räddningsmedel vid postoperativt illamående eller kräkningar (PONV). I bipacksedeln för ondansetron (Zofran, GlaxoSmith-Kline) anges att patienter som inte får profylaktisk ondansetron och som drabbas av PONV kan få detta medel för att förhindra ytterligare episoder. Lämpliga kirurgiska patienter bör få 5-HT3 mot PONV, och patienterna bör vara väl hydrerade för att minska risken för PONV och för att minska behovet av ett antiemetiskt räddningsmedel.

11. Remsortering av promethazin från formuläret. Vissa sjukhus som har fortsatt att uppleva negativa resultat trots säkerhetsåtgärder har tagit bort prometazin från formuläret eller förbjudit IV-användning.

.