PMC

2. Granulär myringit

GM är en av de vanligaste sjukdomarna i öppenvården. Den kännetecknas av kronisk smärtfri otorré i närvaro av granulära områden över TM (El-Seifi och Fouad, 2000; Blevins och Karmody, 2001), enligt fig. 1. De andra synonymerna för GM är kronisk myringit, myringitis granulosa, granulomatös myringit, granulerande myringit och granulär extern otit (Bansal, 2017). Sjukdomen i mellanörat bör uteslutas innan GM diagnostiseras, och symtomens varaktighet bör vara mer än en månad (Blevins och Karmody, 2001). Även om den exakta etiologin inte är känd, verkar trauma mot TM-ytan på grund av upprepad öronrengöring eller tidigare kirurgi vara föregångare till GM-etiologin. Lokaliserad infektion i TM:s djupare lager efter den traumatiska avepiteliseringen av den yttre ytan är den troliga orsaken till granulationsbildning vid GM. I alla de studier som har odlat utflödet från GM är både meticillinkänslig och resistent Staphylococcus aureus och Pseudomonas aeruginosa de två vanligaste isolerade organismerna (El-Seifi och Fouad, 2000; Levi et al., 2013; Kim, 2011). En historia av tidigare myringotomi och myringoplastik har rapporterats hos nästan 80 % av barnen med GM i en studie (Levi et al., 2013). Denna sjukdom är dock sällsynt hos barn (Kim, 2011).

GM drabbar vanligtvis kvinnor (Kim, 2011). Kliniskt sett skulle de drabbade individerna ha återkommande episoder av smärtfri otorré, öronfylldhet eller öronblockad med normala mellanperioder (Blevins och Karmody, 2001). Undersökning av örat med otoskopi, otoendoskopi eller mikroskopi avslöjar närvaron av granulationsvävnad över TM, vanligen i den bakre-superiora kvadranten (El-Seifi och Fouad, 2000). I sällsynta fall kan det förekomma en perforering av TM, som ofta är övergående (Blevins och Karmody, 2001) och som läker spontant (Wolf et al., 2006). Många författare har rapporterat konduktiv hörselnedsättning vid GM (Blevins och Karmody, 2001; Levi et al., 2013; Fechner et al., 2002). Hos nästan 20 % av patienterna kan GM påverka båda öronen (Wolf et al., 2006). Den histopatologiska undersökningen av dessa granulära lesioner har visat granulationsvävnad infiltrerad av ospecifik kronisk och akut inflammatorisk reaktion (Kim, 2011; Wolf et al., 2006). Om den inte behandlas adekvat kan långvarig GM leda till inflammatorisk stenos eller atresi i den yttre hörselgången (Blevins och Karmody, 2001; Lavy och Fagan, 2000).

Varier olika klassificeringar av GM har beskrivits i litteraturen. Enligt El Seifi och Fouad (2000) har GM tre presentationsformer, den fokala, den diffusa och den segmentella formen beroende på utseendet vid undersökning av örat. Wolf et al. (2006) har klassificerat GM i fyra grader baserat på sjukdomens omfattning, där grad I är fokal deepitelisering, grad II är fokala polypoida granulationer, grad III är diffus polypoidbildning över hela TM och grad IV är när granulationerna även involverar EAC-väggen. Kim (2011) integrerar i sin klassificering av GM både lokalisering och utseende. Han kategoriserar GM som antingen marginell eller icke-marginal, beroende på hur mycket granulära lesioner som involverar TM:s marginal. Beroende på hur skadan ser ut delas dessa lesioner sedan in i polypoidala och ulcerativa lesioner. Marginell ulcerativ typ är den vanligaste varianten som sågs i den serie som han rapporterade. Denna klassificering har dock inte använts i någon större utsträckning, troligen på grund av de många underkategorier som ingår i den, i motsats till Wolfs klassificering som är enkel och ändå praktisk för klinisk vård och forskningskommunikation. Nyligen föreslogs en etiologisk klassificering av Bansal (2017) som delar in GM i primär och sekundär. Enligt definitionen av GM ska dock många tillstånd som ingår i den sekundära GM i denna klassificering inte betraktas som GM, utom kanske traumatiska orsaker. Faktum är att avsaknaden av infektion i mellanörat är ett av kriterierna för att diagnostisera GM (El-Seifi och Fouad, 2000; Blevins och Karmody, 2001). Även om vissa av de icke-infektiva patologierna som medfödda kolesteatom, mellanöresutgjutning eller insättning av grommet har visat sig vara förknippade med GM (Kim, 2011), är den etiologiska betydelsen av dessa tillstånd för GM ännu inte klarlagd.

Diagnosen av GM är i allmänhet klinisk. Vid tveksamhet kan en datortomografi av temporalbenet göras för att utesluta underliggande otitis media med granulationer. Vissa författare har diskuterat nyttan av mikroskopbaserad optisk koherenstomografi för att upptäcka mikroanatomiska förändringar av trumhinnan vid GM (Guder et al., 2015). Nyligen har ett handhållet otoskop integrerat med optisk koherenstomografi också visat sig vara ett kliniskt användbart verktyg för att upptäcka förändringar i trumhinnan (Park et al., 2018). Användningen av optisk koherenstomografi i rutinmässig klinisk praxis för att diagnostisera GM är dock kanske inte kostnadseffektiv. Traditionellt har den topiska behandlingen med antibiotiska örondroppar varit den bästa behandlingen i många år (Blevins och Karmody, 2001). En utspädd ättikslösning (Jung et al., 2002), utspädd väteperoxid (Van der Meer, 2010), 5-fluorouracil (Atef et al., 2010), Castellani-lösning (Kim, 2011) är några av de topiska medel som används för GM med varierande framgång. Vinäger är visserligen användbart, men kan orsaka kanalirritation smärta och yrsel (Jung et al., 2002). Utspädd väteperoxid och silvernitratkautering är förknippade med ökad risk för iatrogen TM-perforation (Van der Meer, 2010). Castellani-lösningen består av 4,5 g fenol, 10 g resorcinol, 0,3 g basiskt fuchsin, 5 ml aceton, 9,4 ml 80 % etanol och 85,6 ml destillerat vatten (Kim, 2011). Komponenterna i denna lösning har svampdödande (karbol-fuchsin), antibakteriella (etanol och resorcinol) och sura (aceton) egenskaper. Dessutom främjar den även återepitelisering (Kim, 2011) och har ingen ototoxisk effekt (Gültekin et al., 2010). Trots detta är återfallsfrekvensen hög vid konservativ behandling med topiska medel (El-Seifi och Fouad, 2000). Användning av antibiotika och till och med steroiddroppar är i allmänhet förknippade med återkommande symtom, och för återkommande symtom på GM verkar utspädd ättika ge gynnsamma resultat (Neilson och Hussain, 2008).

Koldioxidlaserablation är en effektiv och minimalt invasiv kontorsbaserad metod som kan vara användbar i medicinskt refraktära GM-fall (Fechner et al., 2002; Jang et al., 2006; Cheng och Shiao, 2008). En eller 2-s exponering för koldioxidlaser med en fläckstorlek på 0,5-1 mm och en effektinställning på 5-10 watt i kontinuerligt läge har visat sig vara idealisk för detta ändamål, med låga återfallsfrekvenser och låg förekomst av komplikationer (Jang et al., 2006). Uppföljningstiden i dessa studier är dock relativt kort. Det måste återigen upprepas att laserbehandling sällan kan leda till perforation av TM (Fechner et al, 2002).

Kirurgisk behandling med excision av inblandad del av TM och rekonstruktion med hjälp av overlay eller underlay myringoplasty har visat sig vara effektiv i fall där konservativ behandling misslyckats (El-Seifi och Fouad, 2000). Den rapporterade återfallsfrekvensen av GM med detta tillvägagångssätt är cirka 1 % (El-Seifi och Fouad, 2000). Den kombinerade tympanepitelavulsionen och overlay myringoplasty är särskilt lämplig för typ III och IV Wolf-klassificering, och det tar cirka tre månader för TM att läka helt och luftbensspalten att återgå till det preoperativa stadiet (Zhang et al., 2010). Kanaloplastik kan rimligen korrigera den konduktiva hörselnedsättningen på grund av stenos eller atresi i den yttre hörselgången i ett långvarigt fall av GM (Lavy och Fagan, 2000).

En nyligen genomförd systematisk genomgång lyfte fram att det inte finns någon randomiserad kontrollerad studie för GM (Chung et al., 2018). Genom att jämföra alla behandlingsalternativ verkar kirurgi vara det mest effektiva behandlingsalternativet (Chung et al., 2018). De topiska medlen utgör dock en viktig behandlingslinje även nu, efter att ha använts som ett komplement till antingen laserterapi eller kirurgi.