PMC

G&H Vad är ruminationssyndrom?

NT Rumination är uppstötning av osmält mat från magsäcken upp i munnen. Det är en reflexreaktion, inte ett medvetet beslut. Rumination är normalt hos kor; det är inte en normal del av matsmältningen hos människor. Detta syndrom förekommer dock hos vissa i övrigt friska individer.

Hos en drabbad patient förekommer rumination vanligtvis i 1-2 timmar efter de flesta måltider. Det är ett kroniskt tillstånd som vanligtvis uppträder efter varje måltid, varje dag.

G&H Hur vanligt är det här syndromet?

NT Även om den exakta prevalensen och incidensen av ruminering är okänd, på grund av brist på bra data, anses syndromet vara relativt ovanligt. Under de senaste åren har jag dock sett många fler fall av rumination än tidigare. Det är oklart om förekomsten faktiskt ökar eller om läkare bara lägger märke till tillståndet oftare. Liknande situationer har inträffat vid andra funktionella gastrointestinala störningar; om läkare börjar fråga patienterna om specifika symtom och tittar noga kommer de att märka att vissa störningar är vanligare än vad de ursprungligen hade insett, särskilt eftersom inte alla drabbade personer presenterar sig för en läkare för vård.

G&H Vilka är orsakerna till rumination?

NT Orsakerna till detta tillstånd är okända. Uppstötningsreflexen verkar bli anpassad. Rumination anses allmänt vara en omedveten inlärd störning (dvs. ett beteendeproblem) som involverar frivillig avslappning av diafragman.

Syndromet kan börja i barndomen eller i vuxen ålder. Tidigare rapporterades ruminering främst hos barn med funktionshinder, vanligen mental retardation. Som tidigare nämnts har ruminering i stort sett inte uppmärksammats hos vuxna förrän relativt nyligen då läkare började ta mer noggranna anamneser. Det är fortfarande en vanlig missuppfattning att rumination endast förekommer hos kor och barn med mental retardation.

G&H När patienterna diagnostiseras, hur särskiljs rumination från andra störningar, t.ex. kräksyndrom och gastroesofageal refluxsjukdom?

NT Patienter med rumination feldiagnostiseras ofta, och de misstolkar ofta sina egna symtom, där deras beskrivningar av sina symtom skiljer sig helt från vad som faktiskt händer. Klassiskt sett presenterar en patient med rumination ”återkommande kräkningar”. Andra patienter presenterar sig med ”regurgitation” eller en etikett för gastroesofageal refluxsjukdom. Om inte en detaljerad anamnes inhämtas kommer läkaren sannolikt att dra slutsatsen att patienten har gastropares eller ett annat kräkningssyndrom (t.ex. en ätstörning), och han eller hon kommer att förskriva diagnostiska tester och behandlingar för kräkningar som inte kommer att hjälpa patienten.

Det är därför viktigt att be patienterna att förklara sina symtom lite mer i detalj. När patienter med rumination ombeds att specificera vad de menar med ”kräkningar” uppger de ofta att mat eller vätska som är osmält och smakar gott kommer tillbaka upp i munnen, och att de antingen spottar ut den eller sväljer den igen. Patienterna antar ofta att kräkning innebär att maginnehållet kommer upp. I den klassiska presentationen av rumination upplever dessa patienter dock inte någon faktisk kräkning. Vid kräkningar krävs en kraftig utstötning av maginnehållet; vid kräkningar kan patienterna inte behålla maten i munnen, vilket de kan göra vid rumination.

G&H Finns det några diagnostiska tester som är användbara för att fastställa diagnoser i svårare fall?

NT Nyckeln till att diagnostisera rumination är att inhämta en detaljerad anamnes. I avsaknad av en god anamnes finns det en utmärkt chans att diagnosen missas.

I denna patientpopulation finns det inga rutinmässiga diagnostiska tester av något värde. En esofagogastroduode-noskopi kan utföras för att försäkra sig om att patienten inte har esofagit (vilket kan identifieras hos en delmängd av patienterna); likaså kan 24-timmars pH-testning av matstrupen användas för att identifiera patologisk sura uppstötningar (vilket kan identifieras hos cirka 50 % av patienterna, vanligtvis under den första timmen efter en måltid, med snabba förändringar av pH som återspeglar att mat åter sväljs). Dessa tester diagnostiserar dock gastroesofageal refluxsjukdom, inte rumination, och dessa patienter svarar inte på antirefluxbehandling.

Däremot är gastroduodenal manometri av diagnostiskt värde vid rumination, men den är invasiv. Rumination (höga R-vågor) kan ses i gastriska manometrianalyser hos cirka 40 % av patienterna. Detta test administreras dock inte rutinmässigt; det är ett specialiserat test som är tillgängligt på mycket få centra.

G&H Hur effektiv är behandling av rumination?

NT Eftersom rumination troligen har ett beteendemässigt ursprung kan den avläras, vilket är den effektivaste metoden för dess hantering. Genom träning i diafragmatisk återandning lär sig patienterna att slappna av i diafragman under och efter måltiderna; eftersom ruminering inte kan förekomma i denna miljö släcks den så småningom (avlärd). Denna teknik är relativt lätt att lära sig och utföra. Vanligtvis hjälper en beteendepsykolog till att lära ut tekniken till patienterna, som sedan måste tillämpa den vid lämpliga tillfällen, vanligtvis från början av måltiderna. Denna teknik har varit effektiv hos de flesta patienter.

G&H Har medicinska eller endoskopiska terapier någon roll i hanteringen av rumination?

NT Farmakologisk terapi har inget värde hos dessa patienter, såvitt jag vet; antirefluxbehandling har ingen effekt. Effekten av fundoplikation på detta syndrom är oklar, eftersom den inte har testats.

G&H Orsakar rumination någon bestående skada på matstrupen eller magsäcken?

NT Jag känner inte till någon särskild skada som uppstår hos dessa patienter, förutom esofagit i en minoritet av fallen och ibland viktminskning hos tonåriga patienter. Visst kan rumination vara besvärande och skapa oro, men jag har behandlat patienter som har haft detta syndrom i många år, och de verkar i allmänhet vara helt friska i övrigt.

G&H Vilka är nästa steg på detta område?

NT Fokus bör ligga på att utbilda läkare om rumination och förbättra deras förmåga att känna igen tillståndet. Rumination är lätt att diagnostisera om läkarna vet vad de ska leta efter; att fastställa en diagnos genom att ställa några enkla frågor tar bara några minuter. Det är viktigt att inte feldiagnostisera patienterna, eftersom det finns en bra hantering av rumination.

Det behövs också fler uppgifter. Som tidigare nämnts har det gjorts en del arbete med relaterade motilitetsfrågor (dvs. manometrispårningar hos dessa patienter), men på grund av tillståndets relativa sällsynthet och svårigheten att samla in patienter finns det fortfarande många obesvarade frågor. I framtiden skulle det vara idealiskt att samla in ett stort antal patienter med rumination för att lära sig mer om tillståndet. Denna typ av forskning har dock ännu inte genomförts, och det verkar inte finnas något intresse för att göra det inom den närmaste framtiden, eftersom rumination inte har fångat finansieringsorganens eller ens gastroenterologins uppmärksamhet. Ur ett kliniskt perspektiv är det dock mycket tillfredsställande att se patienterna uppleva lindring av sina symtom.