PMC

En 29-årig man utan medicinsk eller familjehistoria presenterade sig med överdriven somnolens dagtid (Epworth Sleepiness Scale score 22/24) i mer än ett år, inklusive att somna under bilkörning. Han uppgav att han ofta tog tupplurar under dagen med sömnparalys (SP) när han vaknade. Han rapporterade att han såg skuggor i sitt rum när han somnade, vilket stämmer överens med hypnagogiska hallucinationer. Patienten berättade också om korta episoder av kataplexi som kännetecknas av muskelsvaghet, t.ex. att han tappade föremål även om de hölls i båda händerna, och bilateral bensvaghet vid knäna, som utlöstes av skratt och varade i flera sekunder. Kataplexi och sömnparalys var hans mest plågsamma symtom på grund av återkommande episoder dagtid. Dessutom klagade hans fru över att patienten skakade eller ryckte när han sov. Den fysiska undersökningen var normal. Kataplexi kunde inte framkallas under klinikbesöket.

Diagnostisk polysomnografi (PSG) som föregick ett multiple sleep latency test (MSLT) visade 80 % sömneffektivitet och en sömnstart på 13,5 minuter. REM-latency var förlängd till 185,5 min, och patienten tillbringade 20 % av natten i stadium R. Apné-hypopnéindex var oemotsägligt. På EEG sågs uppenbara spikar som uppträdde enstaka och i halvrytmiska löpningar på upp till 30 s över den vänstra hemisfären under fyra olika 10- till 15-minutersperioder (figur 1). En episod förekom i stadium N2 och resten i REM-sömn. En genomgång av videon visade intermittenta rytmiska rullningar och huvudskakningar från sida till sida medan patienten låg på rygg med huvudet vinklat åt vänster. Efter att ha vaknat var patienten omedveten om att dessa rörelser hade inträffat. Vid MSLT var den genomsnittliga sömnlatensiteten (MSL) 15,8 min utan några sömnstartande REM-perioder (SOREMPs).

Trots MSLT-fynden var narkolepsi med kataplexi (NC) starkt misstänkt genom anamnesen. En upprepad MSLT rekommenderades till patienten, men genomfördes inte på hans begäran. Han var bekymrad över dagliga episoder av sömnparalys och/eller kataplexi och ville inte fördröja behandlingen trots försök att lugna honom. Enligt International Classification of Sleep Disorders second edition (ICSD-2) krävs det inte att en MSLT visar MSL < 8 min och 2 SOREMPs eller en hypokretinnivå i cerebrospinalvätska (CSF) < 110 pg/ml för att diagnostisera NC om det finns en säker anamnes av kataplexi.1 Både MSLT och CSF hypokretinnivå rekommenderas men krävs inte för diagnosen NC eftersom inget av testerna ger ytterligare diagnostiskt värde jämfört med den kliniska anamnesen av definitiv kataplexi.

I en stor retrospektiv studie av 2 472 MSLT:er2 fick 170 personer diagnosen narkolepsi baserat på något av följande diagnostiska kriterier: (1) Klagomål eller historia som är förenlig med överdriven sömnighet och definitiv kataplexi, eller (2) MSL < 8 min, ≥ 2 SOREMPs och ingen annan medicinsk, psykiatrisk eller annan sömnstörning som är tillräckligt allvarlig för att förklara sömnighet, associerade symtom och SOREMPs. Av de patienter med NC som studerades med MSLT hade 13 % inga SOREMPs och 29 % hade inte MSL < 8 min och ≥ 2 SOREMPs. Vidare hade 6/15 (40 %) patienter med NC som genomgick 2 MSLT inte MSL < 5 min eller ≥ 2 SOREMPs i någon av studierna. Författarna drog slutsatsen att en överbetoning av MSLT-resultaten ”kan förhindra diagnosen narkolepsi hos vissa patienter som faktiskt har diagnosen”.2 Hypokretinnivåer i CSF rekommenderas också men krävs inte av ICSD-2 för diagnosen NC, men detta test validerades mot de diagnostiska kriterierna för en anamnes på kataplexi, samma standard som användes för vår patient.3 Baserat på detta underlag var ingen ytterligare utvärdering kliniskt motiverad för vår patient, och diagnosen NC baserades på den kliniska anamnesen med överdriven sömnighet och definitiv kataplexi. Han började få natriumoxibat.

Och även om diagnosen NC inte var tveksam, gav de rullande rörelserna i huvudet upphov till möjligheten av en andra diagnos. Att klassificera nattliga rörelser som enkla eller komplexa, och om de förekommer i antingen NREM- eller REM-sömn, hjälper till att begränsa differentialdiagnosen.4 Motorisk aktivitet i REM-sömn är inte frekvent men har beskrivits vid REM-sömnbeteendestörning (RBD) och epilepsi. Dessutom har NC förknippats med RBD, periodiska lemrörelser under sömnen och sömnrelaterade rytmiska rörelser (SRM).5 RBD misstänktes inte hos den här patienten på grund av avsaknaden av komplexa rörelser. Även om den förmodade orsaken till EEG-avvikelserna var rörelseartefakt, verkade vågformsmorfologin epileptiformliknande på det begränsade EEG-montaget från PSG. Vidare har enkla rörelser i samband med interiktala spik-vågsutladdningar rapporterats under både NREM- och REM-sömn.6

En upprepad PSG med fullt montage EEG med hjälp av det internationella 10-20-systemet visade en normal vaken bakgrund med god organisation och reaktivitet. Stereotypisk huvudrullning förekom endast i stadium R med patienten liggande på höger sida. SRM var förknippade med hög amplitud 4-5 Hz thetaaktivitet i hela den högra hemisfären (figur 2) utan ökad avmattning eller upphetsning på EEG. EEG PSG med fullt montage visade att det inte fanns någon epileptiformliknande aktivitet och att de till synes onormala vågformerna utgjorde rörelseartefakter.

Fullständig EEG-polysomnografi

(A) 30-s epok som visar stadium R under rytmiska huvudrörelser. (B) 10-s epok som visar stadium R under rytmiska rörelser. I både A och B visar EEG 90-130 μV thetaaktivitet med sinusformad morfologi endast i högersidiga elektroder (maximalt Fp2-F8, F4-F8, Cz-C4, C4-T4, Pz-P4, P4-T6, O1-O2, O2-T6). Det finns myogena artefakter, främst i T4-M2. EOG: E1-M2, E2-M1. EEG (tvärgående montage): F7-Fp1, Fp1-Fp2, Fp2-F8, F7-F3, F3-Fz, Fz-F4, F4-F8, M1-T3, T3-C3, C3-Cz, Cz-C4, C4-T4, T4-M2, T5-P3, P3-Pz, Pz-P4, P4-T6, T5-O1, O1-O2, O2-T6. EMG: Chin3-Chin2, LAT (vänster främre tibialis), RAT (höger främre tibialis). EKG, elektrokardiogram; SaO2, syremättnad; Airflow, termistor; Abd, buk.

SRM som observerades i det här fallet liknade de som observerades vid sömnrelaterad rytmisk rörelsestörning (SRMD). SRMD ses sällan hos vuxna eller REM-sömn och måste resultera i sömnstörningar och inte förklaras av en annan diagnos.1 Patienten uppfyllde inte kriterierna för SRMD eftersom dagssömnighet, kataplexi och SRM förbättrades efter att man börjat med natriumoxibat för NC, vilket tyder på att SRM:erna var relaterade till NC. I en nyligen publicerad rapport hade tre patienter med NC intermittenta SRM i huvudet, benen och/eller kroppen som sammanföll med stadium R och SP på PSG.7 SRM i stadium N2 sågs inte. Författarna konstaterade att två av tre patienter mindes att de initierade rörelserna för att ”skaka sig ur” SP. Behandling för NC ledde till en förbättring av SRM:erna. Ett liknande fenomen kan förklara fynden i detta fall.

Behandling av NC med natriumoxibat ledde till förbättring av SRM för denna patient. Vid 8 månaders uppföljning tolererade patienten 3 gram natriumoxibat två gånger per natt utan biverkningar och godkände inga episoder av kataplexi, sällsynta sömnparalyser och en uppskattad 90-procentig minskning av sömnighet under dagen (Epworth Sleepiness Scale score 7/24). Hans fru uppgav att hon inte längre observerade några nattliga rörelser.