PMC

DISKUSSION

Till dags dato finns det inga publicerade uppgifter från Bangladesh om mönstret av epitelcellsavvikelser i Pap-smekar. I denna studie har vi tillämpat det reviderade Bethesda-systemet, vilket uppenbarligen i viss mån kommer att ge en uppfattning om den övergripande bilden av epitelcellsavvikelsen i Pap-smearcytologin i ett utvecklingsland. Olika studier om prevalensen av avvikelser i epitelcellerna i livmoderhalsen vid Pap-smekar visade 4,3 % på ett tertiärsjukhus i Kuwait, 5 % på ett stort remissjukhus i Saudiarabien, 0,95 % hos judiska israeliska kvinnor, 1,66 % i den västra delen av Saudiarabien och 7,9 % i sydvästra Saudiarabien. Till skillnad från de tidigare studierna visade vår studie dock en förhöjd prevalens (8,18 %). Detta kan förklaras av att dessa patienter inte besökte det tertiära hälsoinstitutet i syfte att göra en cancerscreening, utan snarare med specifika gynekologiska besvär, t.ex. något som kommer ner per vaginum, massa som faller ner per vaginum, smärta i nedre delen av buken och onormal vaginal blödning eller flytning. Det är anmärkningsvärt att de hade kommit till sjukhuset när de dyskaryotiska förändringarna i det cervikala epitelet redan hade uppstått. Alla dessa patienter var gifta och de flesta av dem var multipara, med en genomsnittlig paritet på 4,34.

Edelman et al, studerade paputstryk från 29295 kvinnor under en period av ett år och paputstrykets avvikelser var följande: 9,9 % ASC-US, 2,5 % LSIL, 0,6 % HSIL och 0,2 % invasiv cancer. De visade också att ungdomar i åldern 13-22 år hade en betydligt högre frekvens av LSIL. En annan studie i Brasilien, där 1822 441 paputstryk undersöktes under en femårsperiod, visade att låggradiga lesioner var vanliga bland kvinnor i åldersgruppen 15-30 år, medan höggradiga lesioner var vanligt förekommande bland kvinnor i åldersgruppen 25-45 år. Patienter som var äldre än 40 år hade den största förekomsten av invasiv cancer. I jämförelse med tidigare studier visade vår studie följande scenario: 0,18 % ASC-US, 0,12 % atypiska körtelceller (AGC), 6,36 % LSIL, 1,18 % HSIL och 0,35 % malignitet. Det vanligaste fyndet i vår studie var LSIL. Åldersincidensen för låggradiga lesioner var i den reproduktiva åldern, med en topp i åldersintervallet 35-39 år. En annan topp sågs i åldersgruppen ≥ 45 år. En av de betydande skillnaderna mellan vår studie och tidigare publicerade uppgifter från andra länder är den lägre frekvensen av ASC-US och den högre frekvensen av LSIL. Vi antar att eftersom de kvinnor som ingick i vår studie aldrig rutinmässigt undersöktes och/eller omundersöktes, presenterades de med en avancerad/definitiv form av cytologisk tolkning i livmoderhalsutskriften, och därmed var LSIL-frekvensen högre. Enligt det reviderade Bethesda-systemet betecknade vi de utstryk som ASC-US, som uppvisade gränsförändringar som inte räckte till en definitiv SIL-tolkning, det vill säga de utstryk som endast var suggestiva för LSIL eller SIL av obestämd grad, diagnostiserades som ASC-US. Den generellt sett otillräckliga screeningen av paputstryk tillsammans med ett bortfall av vissa fall till privata kliniker kan vara en möjlig förklaring till den betydande variationen i andelen ASC-US och LSIL i förhållande till andra studier i världen. Återigen spekulerades det i att många ASC-US-fall förblev obevakade, och om det fanns ett regelbundet, välorganiserat system för screening av Pap-smekar var det inte osannolikt att ASC-US-frekvensen skulle ha varit högre. Dessutom kan kriterierna för ASC-US skilja sig subtilt mellan olika laboratorier på grund av tekniska skillnader i prepareringen av objektglas, som beskrivs i det reviderade Bethesda-systemet. Höggradiga lesioner var vanligare hos kvinnor i åldersgrupperna ≥ 45 år och 35-39 år. Kort sagt upptäcktes en bimodal åldersfördelning i epitelcellsavvikelsen där huvuddelen diagnostiserades i åldersgruppen ≥ 45 år. Den aktuella studien visade också på ett brett åldersspann (21 – 70 år). Medelåldern för dessa onormala Pap-utstryk var 41,97 år.

Förra studier visar att den vanligaste åldern för att utveckla cancer i livmoderhalsen är mellan 40 och 50 år och att prekursorförändringarna uppträder 5 – 10 år före utvecklingen av invasiv cancer. Det är intressant att notera att 46,04 % av de patienter som ingick i vår studie är i åldersgruppen ≥ 45 år och befinner sig i peri-/postmenopausal ålder. Både låg- och höggradiga lesioner i livmoderhalsen var vanligare hos dessa patienter än i någon annan åldersgrupp. Detta resultat kan förklaras av det faktum som härrör från tidigare studier att äldre åldersgrupper är bland dem som inte använder sig av pap-screening. I ett utvecklingsland som Bangladesh kan orsakerna vara analfabetism, bristande medvetenhet om cancerscreening och kostnader för testet. Dessutom bidrar den bristande tillgången till cytologisk screening på landsbygden och i förortsområden till problemet. Människors genomsnittliga livslängd har ökat, och om de låggradiga cervikala lesionerna kvarstår och utvecklas finns det därför en stor risk att dessa kvinnor riskerar att utveckla höggradiga lesioner i framtiden. Återigen finns det dokumenterat att progressionstakten för de flesta lesioner som är avsedda att bli invasiv cancer i allmänhet anses vara långsam, och man skulle därför kunna förvänta sig att en negativ anamnes före 50 års ålder avsevärt skulle minska risken för positiv cytologi eller histologi hos kvinnor i åldern 50-64 år, vilket anses vara det övre åldersintervallet i de utvecklade länderna. Våra resultat uppmärksammar behovet av cytologisk screening i denna äldre åldersgrupp av patienter och behovet av att skapa medvetenhet om livmoderhalscancer för att motivera dem att delta i screening.

Totalt 45 patienter med onormala Pap-resultat hade en livmoderhals som såg frisk ut. Arton av dessa patienter var i åldersgruppen 45 år eller äldre. Det är intressant att notera att medan 39 av dessa patienter visade LSIL, fyra visade HSIL och två visade maligniteter i Pap-utskriften. Detta innebär att screening av livmoderhalscancer, som endast baseras på kliniskt intryck och visuell undersökning, är ganska oförutsägbart i förhållande till cytologisk screening. Detta visar också på värdet av universell screening för livmoderhalscancer, oavsett om livmoderhalsen ser ohälsosam eller frisk ut. I en stor randomiserad kontrollerad studie i Indien förhindrade visuell inspektion med ättiksyra (VIA) signifikant förekomst och dödlighet av livmoderhalscancer hos kvinnor i åldern 30-39 år. Däremot sågs inte samma sak när det gällde äldre åldrar. VIA kan vara den enda screeningmetod som kan tillämpas i många miljöer med låga resurser som vår. Icke desto mindre indikerar det dåliga resultatet av detta test på grund av att squamocoloumnar-övergången inte synliggörs i den äldre åldersgruppen att det bör användas vid screening av kvinnor innan de är i en ålder då transformationszonens reträtt in i endocervix gör den osynlig för den visuella metoden.

Det bör noteras att alla patienter som ingick i vår studie aldrig hade genomgått Pap-smear-screening för livmoderhalscancer. Detta visar att ett ständigt ökande deltagande i screeningprogrammet måste prioriteras för att minska förekomsten av premaligna och maligna lesioner i livmoderhalsen. Rutinmässig screening i Bangladesh är inte välutvecklad och det finns ingen tydlig nationell hälsopolitik för ett program för screening av livmoderhalscancer med hjälp av Pap-smearcytologi. Allmänheten, hälso- och sjukvårdspersonal och beslutsfattare är föga medvetna om hur man förebygger livmoderhalscancer med hjälp av Pap-utstrykningscytologi. Miljökatastrofer som översvämningar och orkaner samt andra dödsorsaker som diarrésjukdomar, luftvägsinfektioner och hög mödradödlighet oroar de nationella beslutsfattarna mer än de dödsfall som orsakas av livmoderhalscancer. Därför kan misslyckandet med Pap-testbaserad screening av livmoderhalscancer när det gäller att förebygga dödsfall som annars skulle kunna undvikas tillskrivas bristen på en lämplig nationell hälsovårdspolitik, begränsad tillgång till hälsovårdscentraler för en stor del av befolkningen, misslyckande för de berättigade kvinnorna att komma till screening med uppföljning och sist men inte minst bristande följsamhet från patienternas sida.

De flesta av patienterna som ingick i vår studie gifte sig när de var i tonåren. Dessa patienter hade en ökad risk för HPV eftersom det fanns en biologisk predisposition hos den omogna livmoderhalsen hos tonåringar för ihållande HPV-infektion, vilket ökade risken för cancerutveckling. Därför bör familjeplanering, sexualupplysning och HPV-vaccination inriktas på denna tidiga åldersgrupp. Den information som ges i denna studie kommer dessutom att uppmuntra till ytterligare användning av Pap smear som screeningmetod för livmoderhalscancer hos peri-/postmenopausala kvinnor.

Från denna studie är det uppenbart att till skillnad från i de utvecklade länderna är Pap smear cytologibaserad screening inte tillräckligt välorganiserad i Bangladesh. De som upptäcks genom screeningprocessen är de symtomatiska. Pap-testet görs som en del av undersökningar i samband med hanteringen av dessa patienter. Därför bör faciliteterna för cytologisk screening utökas upp till primärvårdsnivå. Om möjligt bör även HPV-testning ingå. Alla kvinnor som rapporterades som LSIL/HSIL i vår studie fick rådgivning och råd om kolposkopisk biopsi och histopatologi. Tyvärr har hittills endast en mycket liten andel (34,5 %) genomgått biopsi och histopatologi. Vår studie är sjukhusbaserad och en avancerad studie inom ramen för ett välorganiserat screeningssystem med ett stort antal fall behövs för att avslöja den exakta statistiken över premaligna och maligna livmoderhalsskador i Bangladesh.