Primary Amenorrhea due to Hypothalamic disease

Table 1.

FSH	Estradiol	LH
low to normal	low	low

Are There Any Factors That Might Affect the Lab Results? In particular, does your patient take any medications – OTC drugs or Herbals – that might affect the lab results?

False-positive and false-negative results in urine pregnancy tests can occur and may result in a misdiagnosis. False-negative results occur in urine that is too dilute. To ensure an appropriate urine specimen, perform urine pregnancy testing on first morning voids and check the protein concentration by measuring the urine specific gravity and/or urine creatinine. Falskt negativa resultat kan också orsakas av varianteffekten.

Detta fenomen inträffar när höga koncentrationer av hCG-isoformer i urin (hCG-beta-kärnfragment) inte känns igen av båda antikropparna i testet. Istället interfererar de med en antikropp och orsakar ett falskt negativt resultat. Man kan testa varianteffekten genom att späda ut urinprovet och upprepa testet.

Prolaktin är lindrigt förhöjt av stress, infektioner med herpes simplex virus (HSV) i bröstväggen och ett flertal läkemedel, inklusive dopaminagonister, protonpumpshämmare, antipsykotika (risperidon, fenotiaziner, haloperidol), antihypertensiva medel (methyldopa, reserpin, verapamil), östrogener och illegala droger (amfetamin, cannabinoider, opiater etc.). Alla dessa kan leda till dysreglering av gonadotropiner, amenorré och infertilitet.

LH och FSH frisätts episodiskt från hypofysen och koncentrationerna kan variera beroende på när de mäts. Första morgonprover rekommenderas. LH- och FSH-koncentrationerna förändras under hela menstruationscykeln, även hos amenorrépatienter. LH och FSH bör om möjligt mätas tidigt i den follikulära fasen av cykeln.

Koncentrationerna av LH och FSH förändras dramatiskt under puberteten. Resultaten bör utvärderas inom ramen för ålders- och garvningsstadiespecifika referensintervall. Läkemedel, såsom antikonvulsiva medel, klomifen och naloxon, kan felaktigt höja LH, medan rökning, cimetidin, klomifen, digitalis och levodopa kan höja FSH. Artificiellt låga LH- och FSH-resultat kan förekomma hos patienter som tar orala preventivmedel och hormonbehandlingar. Fenotiaziner minskar FSH-koncentrationerna, medan digoxin minskar LH.

Estrogen kan mätas med immunoassay eller LC/MS/MS. Eftersom immunoassays är oprecisa vid låga koncentrationer rekommenderas att östrogen mäts med LC/MS/MS hos män, barn (tidiga garvningsstadier) och postmenopausala kvinnor.

Östrogenkoncentrationerna varierar under hela menstruationscykeln, även hos amenorréiska kvinnor, och bör om möjligt mätas i den tidiga follikelfasen av cykeln. Kroniska sjukdomar, såsom anemi, hypertoni samt lever- och njursjukdomar, påverkar östrogenkoncentrationerna. Flera östrogeninnehållande läkemedel, t.ex. p-piller och hormonersättningar, kan störa analyserna och orsaka falskt förhöjda resultat. Glukokortikoider, antibiotika (ampicillin och tetracyklin) och fenotiaziner kan också orsaka falskt förhöjda östrogenmätningar. Klomifen och orala preventivmedel kan minska östrogenkoncentrationerna.

Patienter med för höga androgenkoncentrationer kanske inte svarar på progestinprovtestet. Vidare kan patienter med fetma och/eller svår stress reagera på progestinprovtestet med abstinensblödning trots gonadfel (falskt negativa resultat).

Som vid många immunoassays kan heterofila antikroppar orsaka falskt positiva resultat. Därför bör man vara försiktig när förhöjda hCG-, TSH-, prolaktin-, östradiol-, LH- och/eller FSH-resultat inte stämmer överens med den kliniska bilden.

Vilka laboratorieresultat är absolut bekräftande?

Uppföljning av en patient med primär amenorré på grund av hypotalamiska orsaker är diagnos av uteslutning. Det finns inget bekräftande test för de flesta orsaker till funktionell hypotalamisk amenorré. Identifiering av en eller flera mutationer i en medlem av KAL-genfamiljen bekräftar diagnosen Kallmanns syndrom. Identifiering av mutationer i flera andra gener genom DNA-sekvensanalys hjälper till att bekräfta andra medfödda GnRH-brister. De vanligaste av dessa inkluderar FGFR1, PROKR2, CHD7 och GNRHR.

Vilka tester bör jag begära för att bekräfta min kliniska Dx? Vilka uppföljningstester kan dessutom vara användbara?

Och även om diagnosen av hypogonadotropisk hypogonadism är ganska enkel är det en utmaning att klarlägga sjukdomsorsaken hos patienterna. Olika sjukdomsorsaker identifieras genom patientens anamnes. En nyligen inträffad historia av stress, betydande viktnedgång, överdriven motion eller kronisk sjukdom, såsom diabetes eller Cushings sjukdom, identifierar funktionell hypotalamisk primär amenorré. Om man nyligen har haft huvudvärk, synfältsobstruktion och/eller galaktorré bör läkarna göra en magnetröntgenundersökning för att identifiera en hypofyselesion.

En familjehistoria med fördröjd pubertet bör föranleda en genetisk utredning. I avsaknad av anosmi (Kallmanns syndrom) hos dessa patienter är det ofta svårt att skilja mellan medfödd GnRH-brist och konstitutionell fördröjning. Mätning av den fria alfaunderenheten kan skilja mellan dessa två populationer av kvinnor. I synnerhet visade kvinnor med kongenital hypotalamisk amenorré som svar på GnRH-behandling en signifikant ökad fri alfaunderenhet jämfört med kvinnor med konstitutionell försening eller förvärvad hypotalamisk amenorré. FSH- och LH-svaren var likartade hos båda grupperna av kvinnor.

finns det några faktorer som kan påverka laboratorieresultaten? I synnerhet, tar din patient några mediciner – receptfria läkemedel eller örtmediciner – som kan påverka laboratorieresultaten?

Fri alfaunderenhet är förhöjd i upp till 30 % av hypofysens adenom. Förhöjningar av fri alfa-subenhet kan också förekomma inom 24 timmar efter ägglossning, vid njursjukdom i slutskedet, vid hypotyreos på grund av förhöjt TSH och hos kvinnor som genomgår assisterad reproduktion eller IVF. Baslinjemätningar är viktiga för att upptäcka ostimulerad sekretion. Fri alfaunderenhet har en kort halveringstid och bör mätas inom 45 minuter efter GnRH-injektion.