Psychology Today

Jag får ofta frågan om jag kan rekommendera en psykiatriker eller terapeut på olika platser, senast i Des Moines och någonstans i Pakistan. Inte nog med att jag inte känner några psykiatriker på dessa platser, jag skulle inte ens känna mig säker på att hänvisa till någon i det samhälle där jag för närvarande praktiserar. De yrkesverksamma som jag tränade med eller arbetade med tillräckligt bra för att kunna lita på dem har alla gått i pension. Även de psykiatriker som jag själv har utbildat har spridits över hela landet – och några av dem har gått i pension. Men jag kan komma med några förslag.

Psykiatrins praktik har förändrats sedan jag utbildades i början av 1960-talet. Användningen av läkemedel för att behandla psykiatriska störningar var just då på väg att bli vanlig. Det fanns antidepressiva och antipsykotiska medel; och inte mycket mer. Lite av min utbildning var inriktad på användningen av dessa medel. Det var meningen att vi skulle lära oss om dem genom att handledas av mer erfarna AT-läkare. Det fanns egentligen inte mycket att veta. Vid behandling av depression använde vi först de tricykliska antidepressiva medlen, och om de inte fungerade använde vi MAO-hämmare, en något knepigare klass av läkemedel, varav ett togs bort från marknaden några år senare på grund av levertoxicitet. Om det inte fungerade, gjorde vanligtvis elchocksbehandling det. Behandlingen av agiterade tillstånd, särskilt schizofreni, innebar att man använde ett eller annat av ett litet antal fenotiaziner, av vilka det mest kända exemplet var Thorazin. Men de flesta av dessa tre eller fyra år av praktik var inriktade på att lära sig att bedriva psykoterapi.

När jag frågade vad målet med psykoterapi var, fick jag svaret ”att göra det omedvetna medvetet”. Jag kom att förstå denna obskyra formulering som att en störd person som kom att förstå precis hur han utvecklade sina känslomässiga problem skulle vara fri att vara annorlunda. Att förstå sig själv var målet för psykoterapin, och från förståelsen kom förmågan till förändring. Jag betraktar detta som ett brutet löfte. Det visar sig att vissa saker är lätta att förstå. Någon kan inte bekvämt gå över tredje våningen eftersom hans far inte kunde gå över tredje våningen. Någon som blev slagen av sina föräldrar när han växte upp slår sina egna barn senare i livet. Man behöver inte vara psykiater för att förstå hur dessa beteenden utvecklas. Men det större antalet känslomässiga problem som människor lider av visar sig vara oförklarliga även efter långa år av behandling. Det som krävs är inte någon förklaring som görs i efterhand, till exempel att OCD-beteenden orsakas av en alltför sträng förälder eller att låg självkänsla orsakas av syskonrivalitet. En sann förklaring ser framåt, inte bakåt. Kan vi förutsäga om ett barn som jämförs ogynnsamt med ett syskon kommer att växa upp med låg självkänsla? Det kan vi inte. Detta är insiktsterapins misslyckande som yrket inte erkänner. Och det visar sig att patienter kan förstå sig själva – i den mån det är möjligt – utan att må mycket bättre eller hantera livet mycket bättre.

Psykoterapi är både enklare och svårare. Terapeutens uppgift är att hjälpa sin patient att uppnå de mål som patienten sätter upp för sig själv. Med tanke på patienternas särskilda styrkor och svagheter och deras symtom, hur kan man hjälpa dem att uppnå vad de vill i livet – särskilt eftersom de önskemål som de kan ha sannolikt är osäkra och motsägelsefulla? För att hantera de rädslor som ligger till grund för de flesta ångestsjukdomar krävs en strategi för konfrontation – men för att avgöra hur långt man ska gå och när, krävs omdöme och skicklighet. Detta är ett slags exponeringsterapi – även kallad kognitiv beteendeterapi. De andra psykiska störningarna, inklusive depression, behandlas terapeutiskt med variationer av en stödjande psykoterapi – om den termen tolkas brett.

Jag vill gärna tro att jag lärde mig hur man uppnår dessa syften under de fyra eller fem åren av min specialistutbildning. Jag tycker om att tro att jag flera år senare, när jag var chef för ett utbildningsprogram för läkare, hjälpte andra att förstå hur man går till väga för att bedriva terapi. Men ju längre jag är i praktiken och ser andra göra terapi, desto mer tror jag att andra faktorer är viktigare än utbildning. Jag skulle föredra att hänvisa en patient till någon som kanske är mindre välutbildad, men som är en förnuftig och känslig person.

Jag tror att psykologer och socialarbetare för det mesta är lika bra på att bedriva psykoterapi som psykiatriker – beroende på deras erfarenhet och mognad. Trots detta, hur lämplig terapeuten än verkar, måste det finnas en viss passform mellan patient och terapeut, och därför är det rimligt att en blivande patient prövar mer än en terapeut. Det är inte viktigt för en patient att gilla kirurgen som ska operera honom. Det är omöjligt för en psykiater, eller någon annan, att bedriva terapi med en patient som inte gillar honom eller henne av någon anledning. Dessa iakttagelser är dock inte avgörande för valet av en viss terapeut.

För att ge förslag måste jag ta del av vissa förändringar i den psykiatriska praktiken. Delvis på grund av bristen på psykiatriker och delvis på grund av försäkringsbolagens politik, som uppmuntrar användningen av billigare terapeuter, har psykiaterns roll mer eller mindre reducerats till att förskriva läkemedel. Det finns många fler sådana terapeutiska medel än tidigare, men de tenderar fortfarande att delas in i tre eller fyra huvudkategorier. Att förskriva dem är ofta en fråga om försök och misstag. En från grupp A och två från grupp B. De flesta psykiatriker förlitar sig på ett relativt litet antal läkemedel för att behandla de tillstånd de möter. Dessa behandlingsprotokoll skiljer sig åt från en läkare till en annan. Det finns inte mycket som talar för att rekommendera ett läkemedelsschema framför ett annat.

Psykoterapi utförs av andra yrkesgrupper, främst psykologer. Denna åtskillnad mellan läkemedelsbehandling och psykoterapi är olycklig. Någon som skriver ut läkemedel hela dagen no long, och som inte har någon möjlighet att göra andra typer av behandling, kommer att skriva ut läkemedel till en viss patient oavsett om han/hon behöver dem eller inte. På samma sätt kommer någon som inte lagligt kan skriva ut läkemedel att skjuta upp en remiss till en psykiater tills det står klart att patienten inte återhämtar sig i terapi. Detta är för lång tid att vänta. Men detta är den nuvarande verkligheten när det gäller behandling av känslomässigt och psykiskt sjuka. I idealfallet bör psykiatrin omfatta både att ge läkemedel och att göra terapi, beroende på vad som är lämpligt.

Hur ska någon i Des Moines eller Pakistan gå tillväga för att hitta en psykiatriker?

Det finns mycket information på Internet och genom källor som ”The Book of Medical Specialists” för att hitta en psykiatriker med specialistkompetens på en viss plats. När den blivande patienten gör denna forskning bör han eller hon titta på utbildningen hos de olika psykiatrikerna i området, inklusive eventuell forskning eller publicering på området som personen i fråga kan ha gjort. Psykiatrikerns ålder eller kön bör inte spela någon roll om inte patienten av någon anledning känner att det spelar roll för honom eller henne. Jag rekommenderar att man håller sig borta från psykiatriker som annonserar sig själva som ”psykofarmakologer”, av samma skäl som jag skulle undvika andra läkare som beskriver sig själva som ”holistiska läkare”. Dessa termer används i marknadsföringssyfte och tyder på ett snävt synsätt snarare än någon specialkunskap. (Jag påminns om en kollega som avslutade mitt AT-program samtidigt som jag gjorde det och tryckte upp kort där det stod att han specialiserade sig på ”kvinnors psykologi” eftersom han tidigare hade praktiserat som gynekolog. Jag anser inte att en sådan praktik ger någon större insikt i kvinnors psykologi.)

DET HÄR ÄR INTE ATT SÄGA ATT ERFARENHET MED SPECIFIKA LÄKEMEDEL I SÄRSKILDA OMSTÄNDIGHETER INTE ÄR VIKTIGT. Den som lider av ett allvarligt tillstånd, t.ex. bipolär sjukdom, bör söka läkare med stor erfarenhet av att hantera just den sjukdomen. Det bör även den som har fått diagnosen ett av ett antal relativt ovanliga tillstånd, till exempel Tourettes syndrom eller narkolepsi.

Nuförtiden börjar detta sökande efter en läkare med dem som är listade i en viss sjukförsäkring. Det finns ingen anledning att tro att de är bättre eller sämre än andra läkare med liknande erfarenhet som endast träffar patienter privat och som tar mycket mer betalt.

När patienterna har prövat en viss psykiater eller psykoterapeut bör de överväga att lämna behandlingen under vissa särskilda omständigheter: Om terapeuten eller psykiatern inte är lätt att nå per telefon, eller om patienten ofta får vänta på ett planerat möte, eller om psykiatern är alltför nonchalant eller slarvig med de recept han skriver ut, eller om det kan uppfattas som att terapeuten har en hobbyhäst som han/hon alltid framhåller, t.ex. incestens betydelse, avslappningsövningar eller att hitta de andliga grunderna för terapin och för livet i allmänhet. Det är inte så att det inte finns plats för dessa överväganden, men deras relevans bör bero på den enskilda patienten och inte på terapeutens intressen. Det är viktigt att börja terapimötena i tid eftersom det återspeglar en grundläggande artighet som är en indikator på terapeutens respekt för patienten. Terapeuter som är försumliga i dessa frågor kan förväntas vara opålitliga i andra aspekter av behandlingen.

Samma, efter att ha iakttagit andra terapeuter genom envägsskärmen, inser jag tyvärr att många terapeuter är upptagna med att lösa sina egna problem i samband med psykoterapin. Jag har sett läkare som helt enkelt var problemmakare, som rör upp saker och ting i de familjer som de behandlar för sina egna psykologiska syften.

Efter att ha erbjudit dessa reservationer vill jag betona att de flesta terapeuter som jag har känt är samvetsgranna och omtänksamma och förnuftiga; och jag skulle rekommendera att människor som är olyckliga av någon anledning går in i en sådan behandling med en viss förhoppning om att bli hjälpta. Psykoterapi tar dock tid. (c) Fredric Neuman 2013 Follow Dr. Neuman’s blog at fredricneumanmd.com/blog