Röda flaggor för komplikationer vid bariatrisk kirurgi

Risken för allvarliga komplikationer vid bariatrisk kirurgi är relativt låg, men uppmärksamma sjukhusläkare kan hjälpa till att snabbt identifiera olika problem som kan uppstå efter operationen.

Komplikationer kan sträcka sig från sådana som är omedelbart akuta till sin natur, till exempel ett magläckage vid operationsstället, till mer långsiktiga matsmältningsproblem och relaterade näringsutmaningar, enligt läkare som behandlar patienter med bariatrisk kirurgi.

Omkring 150 000 vuxna i USA genomgår årligen bariatriska kirurgiska ingrepp, varav huvuddelen numera utförs med laparoskopiska tekniker, enligt American Society for Metabolic and Bariatric Surgery.

Omkring 7 % av de bariatriska patienterna hade minst ett problem efter operationen, enligt en analys av 15 275 operationer i Michigan som publicerades i Journal of the American Medical Association (JAMA) den 28 juli 2010. De flesta var sårproblem eller andra relativt små komplikationer. Risken för en potentiellt livshotande eller dödlig komplikation var 2,6 %.

Frekvensen av allvarliga komplikationer kan variera beroende på vilket kirurgiskt tillvägagångssätt som används, från en låg nivå på 0,86 % för magband till 2,2 % för sleeve gastrectomy och 3,6 % för gastric bypass, enligt JAMA-analysen. Patienter med magband klarade sig bättre om de hade ett betydligt lägre kroppsmasseindex och färre andra befintliga medicinska tillstånd före operationen.

Under de första veckorna efter operationen leder lungemboli och ett magläckage från anastomosen listan över livshotande komplikationer, enligt James A. Madura II, MD, chef för programmet för bariatrisk kirurgi vid Mayo Clinic i Scottsdale, Ariz.

Ibland kan symtomen vara subtila, sade han. ”Ofta uppvisar patienterna inte de fysiologiska tecken och symtom som en icke överviktig patient skulle göra”, säger dr Madura, som också är huvudförfattare till en översiktsartikel om vård efter fetmakirurgi som publicerades i Journal of Hospital Medicine i februari 2012. ”De verkar inte sjuka. Ibland har de bara en isolerad takykardi.”

Alla ihållande hjärtfrekvenser som når 120 slag per minut bör vara en röd flagga för att kontrollera om det finns ett potentiellt läckage, sade dr Madura. Christopher Still, DO, FACP, chef för Geisingers Obesity Institute i Danville, Pa, höll helt med. ”Takykardi större än 120 med eller utan smärta i vänster sida av axeln bör vara en läcka tills motsatsen är bevisad”, sade han.

Andra symtom är bland annat andfåddhet, feber och buksmärta, sade dr Still. För att utesluta ett läckage rekommenderade han en fullständig blodstatus, röntgen av bröstet och en datortomografi av buken. Om ett läckage identifieras bör patienten helst hänvisas till den bariatriska kirurg som utförde ingreppet, sade Dr Still.

Tyvärr kommer inte ens en datortomografi och en övre gastrointestinal serie att fånga upp alla anastomoseläckage, sade dr Madura. ”Det finns områden som kan läcka som kanske inte visualiseras tillräckligt av studierna”, sade han. En studie, som publicerades i Journal of the American College of Surgeons i januari 2007, visade att dessa diagnostiska verktyg tillsammans fortfarande missade 30 % av läckorna. Om en patient fortsätter att vara akut sjuk bör man överväga att ta honom eller henne tillbaka till operation, sade dr Madura.

Svår andfåddhet och takykardi, enligt båda kirurgerna, kan också vara 2 potentiella röda flaggor för en annan sällsynt men livshotande komplikation – lungemboli.

”Överviktiga patienter, nummer 1, löper risk för lungemboli bara genom att de är överviktiga”, säger dr Madura. ”För det andra har de en tendens att bli uttorkade. Nummer 3, det finns ett protrombotiskt tillstånd som följer med kirurgiska ingrepp, oavsett om det är bariatrisk kirurgi eller någon annan operation.”

Patienten med ett anastomosläckage är mer benägen att också ha utvecklat feber och ett högt antal vita blodkroppar än patienten med lungemboli, sade dr Still.

För att förhindra en lungemboli är det viktigt att få patienterna efter operationen att röra på sig så snabbt som möjligt och förskriva ett blodproppsförebyggande läkemedel som heparin, sade dr Still. Patienter med begränsad rörlighet före operationen är särskilt utsatta. För att kontrollera om det finns en embolism hos patienter som har misstänkta symtom beställer dr Still vanligtvis en spiral-CT-skanning.

Fetmatiska patienter kan också ha problem med andning eller sömnapné som kan göra deras postoperativa vård mer utmanande, säger Donna Mercado, MD, FACP, medicinsk chef för Comprehensive Adult Weight Management Program vid Baystate Medical Center i Springfield, Mass.

Då allmän anestesi minskar lungvolymen under de första dagarna efter operationen kan detta vara ett problem för patienter med befintliga andningsproblem, säger dr Mercado, som har tagit hand om patienter med bariatrisk kirurgi både på sjukhus och på klinik. Dessutom kan sömnapnéepisoder bli mer frekventa. ”Anestesi förändrar sömnarkitekturen, vilket gör att episoderna blir mer frekventa och potentiellt längre”, säger hon.

I situationer där patienten är ganska överviktig beställer dr Mercado ofta lungfunktionstester för att före operationen få en uppfattning om patientens lungvolym. Efter operationen bör bariatriska patienters lungfunktion övervakas noga och de bör uppmuntras att röra på sig så snabbt som möjligt och att använda en stimulerande spirometer ofta, sade hon.

När den första postoperativa perioden på ungefär en månad har passerat kan patienterna fortfarande ha betydande matsmältnings- och matsvårigheter, varav en del kan vara av akut karaktär, sade dr Mercado. En bariatrisk kirurg bör konsulteras omedelbart om en patient återvänder till sjukhuset med gastrointestinala symtom på illamående eller kräkningar, betonade hon.

Orsaken kan helt enkelt vara patienternas oförmåga att följa sin diet efter operationen, sade dr Mercado, men om en patient har kräkts under flera dagar kan det finnas en förträngning vid operationsstället. En striktur eller någon annan typ av obstruktion utvecklas i 1,5 % av bariatriska operationer, enligt kirurgiska data från Michigan.

Långvariga kräkningar och dålig näring kan leda till uttorkning och därmed sammanhängande brist på viktiga vitaminer, såsom tiamin, niacin eller B12, sade dr Mercado. Patienten kan uppvisa neurologiska symtom som överensstämmer med en neuropati, eller till och med symtom på Wernickes encefalopati, såsom mental förvirring, yrsel eller ataxi, sade hon.

Kopplingen till bariatrisk kirurgi kanske inte är uppenbar om en patient besöker en akutmottagning med en blandning av gastrointestinala och neurologiska symtom veckor till månader efter operationen, sade dr Mercado. ”Ibland får akutkliniker inte en bra kirurgisk historia”, sade hon. ”Det kanske inte är uppenbart att de har genomgått en viktminskningsoperation veckor eller månader tidigare.”

För att förhindra senare återinläggningar kan sjukhusläkare spela en viktig roll medan patienten fortfarande är kvar på avdelningen, sade dr Still. Postoperativa patienter bör uppmanas att konsumera en avsevärd mängd vätska, 40 till 60 ounces, för att skydda sig mot uttorkning.

Att få patienterna att röra på sig så snabbt som möjligt, tillsammans med ordination av kompressionsstrumpor och blodproppsförebyggande läkemedel, bidrar till att minska risken för lungemboli, säger Dr Still.

Dr Madura påpekade att innan operationen ens planerades borde patienterna ha undersökts och utbildats om de kost- och livsstilsförändringar som krävs. ”Vi finner i många situationer att bukbesvären är relaterade till kostråd”, sade dr Madura.