Returinförsel efter 30 dagar, trender och dess inverkan på mottagare av levertransplantationer: en nationell analys

Med hjälp av den största nationella återinförandedatabasen i USA visar vi att återinförsel efter 30 dagar efter levertransplantationskirurgi var 30,6 procent, baserat på 25 054 patienter. Mellan 2010 och 2014 har antalet levertransplantationsoperationer ökat bland patienter över 65 år och minskat bland patienter mellan 40 och 64 år. Under samma tidsperiod har även både de inflationsjusterade totala indexkostnaderna för sjukhusvistelse och kalenderårets sjukhusvistelsekostnader ökat markant. Majoriteten av 30-dagars återinläggningar berodde på komplikationer efter transplantationen, där packade röda blodkroppar var den vanligaste insatsen under återinläggningen. Oberoende prediktorer för 30-dagars återinläggning var typ av försäkring, centra med låg och medelhög volym, hemodialys, leverbiopsi, infektion och förlängd LOS. Oberoende prediktorer för dödlighet på sjukhus under kalenderåret var 30-dagars återinläggning, ålder över 64 år, icke-alkoholisk cirros och förlängd LOS.

30-dagars återinläggning är en viktig markör för kvaliteten på de tjänster som tillhandahölls under indexinläggningen. Minskning av återinskrivningar på sjukhus är ett uttalat mål i USA:s agenda för ekonomi och kvalitetsförbättring. Tidigare studier på ett enda center rapporterade 30-dagars återinskrivningsfrekvenser efter levertransplantation på 45 %3,30. Wilson et al. rapporterade i en studie baserad på UNOS-databasen en 30-dagars återinskrivningsfrekvens på 38 % i denna miljö. Vår analys visade en stabil trend av årlig 30-dagars återinskrivningsfrekvens under studieperioden på 32-29 %, vilket är lägre än vad som rapporterats i dessa tidigare studier. Denna förbättrade trend i 30-dagars återinskrivningsfrekvensen kan bero på att förebyggande strategier har införts med tiden. Russo et al. har i en studie på ett enda center rapporterat en minskning av 30-dagars återinläggningsfrekvensen efter levertransplantation från 40 till 20 % efter genomförandet av en mångfacetterad strategi för att förebygga återinläggningar4. Strategin omfattade 1) användning av observationsstatus i stället för inläggning på sjukhus när patienter sökte vård efter LT och 2) genomförande av endoskopisk retrograd kolangio-pankreatografi (ERCP) samma dag eller på kontoret. Det telemedicinska protokoll för förebyggande av återinläggning som föreslagits av University of Pennsylvania har avsevärt minskat återinläggningsfrekvensen efter LT efter 30 dagar från 32 till 16 %17. Även om dessa och liknande interventioner kan tjäna som en blåkopia för enskilda institutioner att bygga sin strategi för förebyggande av återinläggning efter, är deras nationella räckvidd och generaliserbarhet ännu inte fastställd.

Vi rapporterar också ett ökande antal LT bland äldre patienter (65 år eller äldre), tillsammans med en ökning av indexinläggningen och kalenderårets totala kostnader för sjukhusvistelse och krav på hemodialys. Även om vår studie inte var utformad för att identifiera orsaken till dessa resultat, är en möjlig hypotes att transplantationsmottagarna är äldre och har fler komorbiditeter vilket återspeglas av det ökande kravet på hemodialys härleder de ökande sjukhuskostnaderna18. Dessutom är kreatinin, till skillnad från Child Pugh Score, en komponent i MELD-poängen. Efter att man övergick till MELD-poängen som grund för allokering av leverallotransplantat hade därför en större andel av patienterna på väntelistan för transplantationer njursvikt och behövde hemodialys19. Denna ökning av antalet patienter med njursvikt som är berättigade till levertransplantation kan också delvis förklara den ökade hemodialysfrekvensen och kostnaderna efter LT.

Våra resultat visar att patienter i åldersgrupperna 18-39 år och 40-64 år upplevde högre 30-dagars återinskrivningsfrekvens jämfört med patienter äldre än 65 år. Å andra sidan fann Patel et al. att yngre ålder var förknippad med lägre 90-dagars återinskrivningsfrekvens3 efter LT. Skillnaden i resultaten från de två studierna kan förklaras av skillnader i studiens utformning. Närmare bestämt var studien av Patel et al. en studie på ett enda center som omfattade 325 patienter som fick LT mellan 2005 och 2015. Vår studie omfattade 25 054 patienter från cirka 2 000 sjukhus i USA. Även om den exakta orsaken till de minskade 30-dagars återinskrivningsfrekvenserna bland äldre patienter ligger utanför ramen för den aktuella analysen, visar flera studier att ett mindre aktivt immunsystem faktiskt kan gynna äldre patienter som får LT på grund av minskad risk för akut avstötning20. Andra möjliga orsaker kan vara sämre följsamhet till medicinska instruktioner och eventuellt sämre socialt stödsystem bland yngre patienter.

Det samband mellan förlängd LOS och tidiga återinläggningar efter LT som vi rapporterar stämmer överens med tidigare litteratur. Pereira et al. fann att index LOS kortare än 9 dagar var förknippat med en lägre 30-dagars återinskrivningsfrekvens, LOS mellan 9 och 17 dagar var förknippat med högre 30-dagars återinskrivningsfrekvens fram till brytpunkten 17 dagar, varefter 30-dagars återinskrivningsfrekvensen blev lägre igen2. Författarna drog slutsatsen att patienter med optimal hälsa sannolikt utgjorde huvuddelen av de tidiga utskrivningarna (LOS mindre än 9 dagar) och att patienter som behövde medicinsk optimering kan stå för LOS längre än 17 dagar2. I vår studie hade mer än hälften av patienterna en post-LT LOS på 11 dagar. Baserat på våra och tidigare studiers resultat föreslår vi därför att man inför protokoll som fokuserar på att minska LOS under indexintagningen som en åtgärd för att minska 30-dagars återinläggning (4). Kausalsambandet mellan LOS och återinskrivningsfrekvens kan dock vara komplext, eftersom långvarig LOS kan leda till försvagning och därmed öka återinskrivningsfrekvensen. Det kan också vara en markör för allvarligare sjukdom/högre komorbiditetsbörda som i sin tur är den verkliga orsaken till högre återintagningsfrekvens.

Medianantalet dagar från indexutskrivning till första återintagningen var 8,1 dagar (IQR 3,6-15,6). Därför spekulerar vi i att en del av orsakerna till återinläggning kunde ha identifierats vid tidpunkten för utskrivning eller behandlats i öppenvård.

Akut njursvikt, infektion, behov av leverbiopsi och utskrivningsdisposition är potentiellt modifierbara prediktorer för tidiga återinläggningar. Infektion har visat sig vara en prediktor för återinläggning i flera studier7,21. Infektioner efter LT kan tillskrivas flera faktorer, inklusive affektion av immunogena organ (lever), mottagande av ett organ med varierande kall ischemitid, vistelse på sjukhus, immunosuppressiva mediciner osv.22. Alla dessa faktorer gör att LTR-personer löper risk att drabbas av flera läkemedelsresistenta bakterieinfektioner (särskilt pneumonier, sårinfektioner, kolangit och bakteriemi) samt virusreaktivering (HSV och CMV) och svampemi23,24,25. Leverbiopsi utförs vanligen vid utredning av onormala leverfunktionstester. Dessa kan bero på akut cellulär avstötning, vaskulära tromboser, ischemisk transplantatdysfunktion eller fördröjd transplantatfunktion. Leverbiopsi är därför en markör för dessa tillstånd, och genomförande av protokoll för att förebygga dessa tillstånd snarare än att undvika leverbiopsi i sig kan potentiellt bidra till att minska 30 dagars återinläggning. Ungefär 15 % av patienterna skrevs ut till olika öppenvårdsinrättningar såsom skilled nursing facility (SNF), intermediate care facility (ICF) eller annan typ av sjukvårdsinrättning. Vi fann att utskrivningsdispositionen överföring är en oberoende prediktor för 30 dagars återinläggning. I motsats till vårt resultat rapporterade Kothari et al. i en studie baserad på 3072 LTR att utskrivning till en kvalificerad vårdinrättning och rehabilitering i slutenvården skyddar mot 30-dagars återinskrivningar jämfört med utskrivning i hemmet eller med hemsjukvård26. Wilson et al. konstaterade dock i en större studie att inskrivning på dessa inrättningar faktiskt var en prediktor för återinskrivning efter 30 dagar6. I vår studie baserad på NRD antas det att majoriteten av patienterna återvänder till samma sjukhus för inläggning under den omedelbara perioden efter transplantationen, även de som bor utanför delstaten.

Vår studie är den första som kopplar samman typen av försäkringsgivare med risken för 30-dagars återinläggning. Vi fann att Medicare- och Medicaid-försäkringar var oberoende prediktorer för 30-dagars återinläggning efter LT. Detta resultat bidrar till den växande mängden data som fastställer ett samband mellan försäkring och skillnader i behandlingsresultat av flera medicinska och kirurgiska tillstånd. Medicaid-försäkring och ingen försäkring har visat sig vara förknippade med sämre resultat vid behandling av icke-variceal övre gastrointestinal blödning och LT27,28. Dessutom har Medicare/Medicaid-status som primär betalare också visat sig vara en prediktor för återinläggning efter 30 dagar i populationen efter koronar bypass-transplantation29. I samma anda visade en nationell studie av Nguyen et al. som granskade NRD för 2013 att Medicaid- och Medicare-primärbetalare var oberoende prediktorer för hög årlig börda och kostnader för sjukhusvistelse för patienter med kroniska gastrointestinala sjukdomar och leversjukdomar som är högutnyttjare av hälso- och sjukvårdssystemet30.

Det finns flera studier som tar upp sambandet mellan tidig återinläggning och årlig LT-volym på sjukhus. Majoriteten av dessa studier har visat på bättre kirurgiska resultat på levertransplantationscentra med högre procedurvolym13,14,31,32. Dessutom var hög procedurvolym förknippad med lägre användning av sjukhusresurser. Resultaten av dessa studier överensstämmer med resultaten av vår nationella analys. De tyder på att en begränsning av komplexa operationer som levertransplantationer till kompetenscentra med medelhög till hög årlig procedurvolym kan minska kostnaderna och utnyttjandet av hälso- och sjukvårdsresurser.

Vår studie har vissa begränsningar som grundar sig på karaktären av en administrativ databas för forskning. För det första bygger denna databas på ICD-9-CM-diagnostisk kodning och är därför predisponerad för felaktiga inmatningar eller saknade uppgifter33. Andelen saknade uppgifter bland de variabler som vi använde var dock mindre än 2,0 %. Dessutom har ICD-9-CM-koder visat sig ha en hög specificitet och känslighet när de används för att studera gastrointestinala sjukdomar34. För det andra ingår faktorer som läkemedelsanvändning, inklusive immunosuppressiva medel, objektiva laboratorievärden och resultat av röntgenundersökningar inte i NRD. Donatorrelaterad information ingår inte heller i NRD. Därför kunde polyfarmaci, bristande efterlevnad av läkemedel och specifika immunosuppressiva regimer inte inkluderas i vår analys. Ytterligare studier med databaser som inkluderar dessa faktorer behövs för att klargöra deras specifika bidrag till 30-dagars återinläggning efter LT. För det tredje kunde vi av samma skäl, nämligen begränsade datavariabler, inte bedöma leversjukdomarnas svårighetsgrad med hjälp av MELD-poängen och Child-Turcotte-Pugh-poängen (CTP-poängen), som är kända prediktorer för dödlighet hos patienter med skrumplever. Vi använde dock i stället väl validerade och allmänt accepterade kriterier för klassificering av cirrosens svårighetsgrad: Baveno-kriterierna. Baveno-kriterierna har tidigare använts för stratifiering av levercirrosens svårighetsgrad med hjälp av administrativa databaser35,36. För det fjärde kan den 30-dagars- och kalenderårsdödlighet som vi rapporterar vara en underskattning av den verkliga dödligheten, eftersom NRD endast fångar upp dödligheten på sjukhus. Detta beror på att patienter som dog hemma, på väg till sjukhuset eller på akutmottagningen inte ingick i vår analys. Slutligen, på grund av NRD:s beroende av delstatsbaserade uppgifter (SID) kunde återinskrivningar som skedde på ett sjukhus i en annan delstat inte fångas upp. Det antas dock att majoriteten av patienterna återvänder till samma sjukhus för intagning omedelbart efter transplantationen, även de som bor utanför staten.

Trots dessa begränsningar har vår studie flera styrkor. Denna studie är den senaste, såvitt vi vet, som rapporterar 30-dagars återinskrivningsfrekvensen av alla orsaker efter levertransplantation, dess prediktorer och dess inverkan på behandlingsresultaten på nationell nivå i USA. Den största offentligt tillgängliga återinskrivningsdatabasen för alla betalare i USA används, vilket minimerade sannolikheten för ett betafel. Viktigast av allt är att NRD är nationellt representativ och omfattar patienter från små, medelstora och stora sjukhus; landsbygd & stad; privat eller offentligt ägda; undervisande & icke-undervisande; och vinstdrivande & icke-vinstdrivande, i 18-22 stater. Detta gör att studiens resultat lättare kan generaliseras till USA. Dessutom gjorde de unika variablerna i databasen det möjligt för oss att utforska faktorer som sjukhuskostnader, uppskattningar av hushållsinkomst, försäkringsbolag och sjukhusfaktorer, som inte är allmänt tillgängliga i studier med enstaka centra och UNOS-databaser.

Slutsatsen är att detta är den första studien som bygger på en rikstäckande återinskrivningsdatabas för att fastställa 30-dagars återinskrivningsfrekvensen av alla orsaker efter levertransplantation, liksom dess riskfaktorer och inverkan på patientens utfall. Vi fann att 30-dagars återinskrivningsfrekvensen är 30,6 %. Mellan 2010 och 2014 har antalet levertransplantationsoperationer ökat bland patienter över 65 år och minskat bland patienter mellan 40 och 64 år. Under samma tidsperiod har också både de inflationsjusterade totala indexkostnaderna för sjukhusvistelse och kalenderårets sjukhusvistelsekostnader ökat betydligt. Majoriteten av 30-dagars återinskrivningarna berodde på komplikationer efter transplantationen. Oberoende prediktorer för 30-dagars återinläggning var typ av försäkring, centra med låg & volym, hemodialys, leverbiopsi, infektion och förlängd LOS. Oberoende prediktorer för dödlighet på sjukhus under kalenderåret var 30-dagars återinläggning, ålder äldre än 64 år och förlängd LOS.

Förtida återinläggning ökar inte bara den ekonomiska bördan för sjukvården, utan är också förknippad med ökad dödlighet under kalenderåret. De uppgifter vi presenterar om tidig återinläggning, dess prediktorer, trender för levertransplantation och vårdutnyttjande kan vara till hjälp för patienter, kliniker, betalare och beslutsfattare inom transplantationsområdet. Om man tar itu med potentiellt modifierbara prediktorer för återinläggning, t.ex. typ av försäkring, centrumvolym, krav på HD och utskrivningsdisposition, kan man minska återinläggningsfrekvensen. Även om andra prediktorer kanske inte kan ändras kan de användas för att identifiera patienter med hög risk för återinläggning och som därmed skulle gynnas mest av åtgärder som syftar till att minska återinläggningarna efter 30 dagar. Framtida interventioner för alla patienter, och särskilt för dem med hög risk för återinläggning, har potential att minska återinläggningsfrekvensen och tillhörande hälso- och sjukvårdskostnader samt förbättra morbiditeten och mortaliteten efter levertransplantationer.