Riktlinjer för vård och screening av spädbarn födda av klamydiapositiva mödrar

Kliniska presentationer och behandling

Konjunktivit har en mängd olika presentationer hos nyfödda barn. Chlamydiainfektion är den vanligaste orsaken till neonatal konjunktivit och uppträder vanligen mellan dag 5 och dag 12 i livet. Till skillnad från gonokockkonjunktivit som är purulent, uppvisar klamydiakonjunktivit vanligen vattnig flytning. Det är svårt att särskilja orsaken till konjunktivit hos nyfödda eftersom differentialdiagnoserna kan omfatta kemisk irritation från profylaktiska medel som används på sjukhuset (som ofta försvinner spontant inom några dagar), näs- och tårkanalobstruktion, virus och bakterier. För att korrekt diagnostisera de många etiologierna av konjunktivit krävs en odling av konjunktivacellerna med exsudat. Det nyfödda barnets ögonlock vänds upp och ett prov tas med hjälp av tillverkarens lämpliga svabb. I väntan på odlingsresultaten är det rimligt att behandla det nyfödda barnet profylaktiskt med erytromycin oftalmisk salva. Om odlingen är positiv för C. trachomatis är oral behandling indicerad. Erytromycinestolat 50 mg/kg/d oralt fördelat på fyra dagliga doser i 14 dagar är den nuvarande CDC-rekommendationen; behandlare måste dock vara medvetna om att erytromycinestolat är kontraindicerat vid leversjukdom.

När klamydiaorganismen väl sprider sig från konjunktiva till tårkanaler och nasofarynx kommer 33 % eller fler av spädbarnen att utveckla klamydiapneumoni. Om konjunktivit inte inträffar kommer 11-20 % av de spädbarn som föds av klamydiapositiva obehandlade mödrar att utveckla klamydiapneumoni. Symtom på klamydiapneumoni är upprepad staccatohosta, takypné och hyperinflation samt bilaterala diffusa infiltrat på lungröntgen (CXR). Klamydialpneumoni bör behandlas med oralt erytromycin, men med tanke på att antibiotikabehandlingen misslyckas med 20 % kan upprepade odlingar och CXR-undersökningar krävas hos symtomatiska spädbarn. Om sjukdomen inte behandlas har den ett långvarigt förlopp som varar i veckor till månader. En långtidsuppföljningsstudie av barn som fick C. trachomatis-pneumoni under de första sex månaderna i livet visade att dessa barn hade en högre frekvens än normalt av reaktiv luftvägssjukdom.

Och även om erytromycin är den bästa behandlingen för neonatala klamydiainfektioner måste vårdpersonalen också bedöma dess potentiella biverkningar. Ett flertal studier har visat ett samband mellan erytromycin och infantila hypertrofiska pyloriska stenoser (IHPS). I en Vanderbilt-studie från 2002 granskade Cooper och medarbetare journaler från 804 spädbarn mellan 3 och 90 dagar gamla och fann en nästan åttafaldig ökning av IHPS hos de spädbarn som exponerats för erytromycin mellan 3 och 13 dagars ålder. Mahon och medarbetare bekräftade också i sin studie ett samband mellan spädbarn som behandlats med systemisk erytromycin och efterföljande IHPS, och fann att den högsta risken fanns inom de två första levnadsveckorna. Det fanns inget samband hos spädbarn som behandlades med erytromycin som ögonsalva. Erytromycinets allmänt kända gastrokinetiska egenskaper har föreslagits som den mekanism som orsakar detta fenomen. Risken för att andra makrolider, såsom azitromycindihydrat och klaritromycin, orsakar IHPS är okänd. Även om en studie från 1998 av Hammerschlag och medarbetare fann att oralt azitromycin var ett effektivt alternativ till erytromycin i antingen 20 mg/kg som engångsdos eller 20 mg/kg en gång dagligen i tre dagar, fortsätter AAP att rekommendera erytromycin för behandling av sjukdomar orsakade av C. trachomatis. I spädbarnets vårdplan måste vårdpersonalen inkludera en omfattande bedömning av den potentiella negativa effekten av IHPS tillsammans med vägledning för föräldrarna. Även om erytromycin är känt för att passera placenta, fann en studie från 2002 av Louik och medarbetare av infekterade mödrar som behandlades med erytromycin under graviditeten inga tecken på ökad risk för pylorusstenos hos deras spädbarn.

För spädbarn som inte tolererar erytromycin föreslår Garrity att orala sulfonamider ges som ett alternativ efter den omedelbara nyföddhetsperioden. Vårdgivarna måste dock vara försiktiga och samvetsgranna när det gäller att informera föräldrarna om riskerna med denna behandling och bedöma de potentiella följderna av sulfonamider, som omfattar erythema multiforme (EM), Stevens-Johnsons syndrom (SJS) eller toxisk epidermal nekrolys (TEN). I en tioårig genomgång av 61 pediatriska patienter med diagnosen EM, SJS eller TEN av Forman och medarbetare identifierades sulfonamider som en av de etiologiska agenserna hos 26 % av barnen.

För att avsluta fallpresentationen konstaterades det att det 1 vecka gamla spädbarnet hade C. trachomatis genom odling och sattes därefter in på erytromycin i den rekommenderade dosen i 14 dagar. Hans CXR var negativ och han förblev afebril och utan respiratoriska tecken. Konjunktiviten försvann inom tre dagar efter antibiotikainsatsen och förblev klar därefter.