Ringformad esofagus sekundär till lymfocytär esofagit
Gastroenterology & Hepatology
April 2016, Volume 12, Issue 4
Ze Zhang, MD1,2
Dhanpat Jain, MD3
Myron Brand, MD4
1Yale University School of Medicine, New Haven, Connecticut; 2Detaljläkare, Tulane University School of Medicine, New Orleans, Louisiana; 3Detaljläkare, Yale University School of Medicine, New Haven, Connecticut; 4Detaljläkare, Yale University School of Medicine, New Haven, Connecticut
Lymphocytic esophagitis (LE) är en nyligen beskriven klinisk-patologiskt enhet som är dåligt karakteriserad och förstådd. Denna diagnos karakteriserades först som en ny histologisk fenotyp av Rubio och medarbetare när författarna beskrev 20 patienter med esofagusbiopsier som visade en peripapillär fördelning av infiltrerande CD3-positiva T-lymfocyter som uttryckte CD4 eller CD8.1,2 Den exakta patogenesen för lymfocytär esofagusinflammation är fortfarande okänd. Tidigare rapporter tyder på ett möjligt samband med Crohns sjukdom hos pediatriska patienter men inte hos vuxna patienter.1,3 I en genomgång av 42 patienter noterades dock en mängd olika sjukdomar i samband med LE, och författarna kunde inte hitta något specifikt samband med några kroniska tillstånd, oavsett åldersgrupper.4 En genomgång av 129 252 esofagusbiopsier visade att 0,1 % har LE, vilket verkade vara vanligare hos äldre kvinnor än eosinofil esofagit (EoE).5
De kliniska och endoskopiska fynden av LE och EoE överlappar varandra avsevärt. Patienter med LE uppvisar vanligen dysfagi, odynofagi, buksmärta och gastroesofageala refluxsymptom.5,6 De flesta patienter har ett godartat kliniskt förlopp med lägre frekvens av matimpaktion än patienter med EoE.6 Även om många LE-patienter har endoskopier som är normala eller endast visar mild esofagit, tyder vissa rapporter på att LE-patienter har en liknande frekvens av esofagala ringar men en lägre frekvens av esofagal strikturering.6-8
Totalt sett har inga konsekventa kliniska korrelationer framkommit när det gäller LE, och den kliniska betydelsen av detta tillstånd är fortfarande oklar. En ökad medvetenhet om denna diagnos skulle dock kunna bidra till en bättre förståelse av dess etiologi, associationer och möjliga behandlingsmetoder.
Fallbeskrivning
En 66-årig kvinna presenterade sig med flera månaders intermittent dysfagi med fast föda och obehag i övre delen av buken. Hon rapporterade att hon hade en tillfällig kvävningskänsla med mat som fastnade vid suprasternal notch, som gradvis försvann varje gång. Patienten rapporterade också att hon hade tillfälliga obehag i övre delen av buken, men förnekade att hon hade kronisk halsbränna. Hon förnekade att hon haft något illamående, kräkningar, hematemesis, melena, rektal blödning eller kaustiska intag. Hon hade en historia av bipolär sjukdom och överdosering av opioider. Hennes kirurgiska historia omfattade en kolecystektomi, och hennes mediciner omfattade klonazepam, ziprasidon, buprenorfin och naloxon. Hon hade inga läkemedelsallergier. Patienten rökte 75 paket/år och drack 2-4 koppar kaffe dagligen. Det fanns ingen familjehistoria av inflammatorisk tarmsjukdom (IBD) eller andra gastrointestinala störningar.
En fysisk undersökning visade en kvinna utan akut lidande med hes röst. Hennes vitala tecken och fullständiga fysiska undersökning var normala, inklusive en godartad bukundersökning, och hennes avföring var guaiac-negativ. Hennes kompletta blodstatus med differential, elektrolyter, albumin, aminotransferaser, bilirubin och alkaliskt fosfatas var alla inom normala gränser.
En esofagogastroduodenoskopi (EGD) avslöjade multipla koncentriska ringar i den mellersta och nedre tredjedelen av esofagus (Figur 1). Flera biopsier togs från matstrupen och magsäcken. Magsäcksbiopsin var negativ för Helicobacter pylori-infektion och visade inga tecken på lymfocytär eller eosinofil gastrit. Flera biopsier tagna från distala och midesofagus visade mild basalcellshyperplasi och ökade intraepiteliala lymfocyter utan medföljande neutrofiler och eosinofiler (figur 2). Immunfärgning visade att majoriteten av cellerna var CD3- och CD5-positiva lymfocyter (T-cellsmarkörer) som uttryckte antingen CD4 eller CD8. Immunfärgning för CD20 (B-cellsmarkör) visade inte på några onormala intraepiteliala B-cellsinfiltrat. Färgning för CD1a visade en normal population av dendritiska celler i slemhinnan. Färgning för tryptas från mastceller visade på ett fåtal utspridda intraepiteliala mastceller. Diagnosen LE ställdes. Patienten började få omeprazol 40 mg två gånger dagligen och hennes symtom förbättrades efter några dagar.
Diskussion
Traditionellt sett tyder det endoskopiska fyndet av en ringformad esofagus, även kallad en kattöspagus eller trakealisering av esofagus, på en diagnos av EoE. LE har först nyligen dykt upp som en klinisk-patologiskt enhet, och studier har visat att den ibland har överlappande drag med EoE, vilket vår patient visade.1 Vår rapport illustrerar också att ett EGD-fynd av esofagusringar inte alltid innebär en diagnos av EoE och att biopsier är viktiga för att fastställa en korrekt diagnos. Hos denna patient, även om både presentationen och de endoskopiska fynden i hög grad tydde på EoE, visade histologin en lymfocytär snarare än eosinofil infiltration, vilket bekräftade diagnosen LE.7,8 Det är alltså viktigt att inse att ett endoskopiskt fynd av esofagala ringar inte är patognomoniskt för EoE.
Mekanismen för bildandet av esofagala ringar är inte väl förstådd. I samband med EoE omfattar en allmänt accepterad hypotes rollen av histamin och kationiska proteiner som frisätts av mastceller och eosinofiler. Hos sensibiliserade personer orsakar immunglobulin E-interaktioner med allergener att mastcellerna frisätter histamin, eosinofil kemotaktisk faktor, trombocytaktiverande faktor och leukotrien B4. Dessa inflammatoriska molekyler rekryterar och aktiverar eosinofiler, som sedan frigör katjoniska proteiner, inklusive major basic protein, eosinofilt neurotoxin och eosinofilt peroxidas. Kationiska proteiner orsakar vävnadsskador genom syntesen av leukotriener. Eosinofiler frigör också interleukiner 3 och 5, granulocyte-macrophage colony-stimulating factor och tumörnekrosfaktor-alfa, som alla främjar inflammation. Histamin orsakar aktivering av acetylkolin, vilket leder till muskelkontraktion i muscularis mucosae, vilket deformerar slemhinneskiktet och eventuellt resulterar i bildandet av esofagusringar.9 Denna hypotes stöds av förbättringen av symtomen hos patienter med EoE som behandlades med histaminreceptorblockerare.10 Bildandet av esofagusringar vid LE kan ha en liknande etiologi. Inflammation av esofagusmucosan leder till muskulaturkontraktion och förtjockning av esofagusväggen. Hos vår patient identifierades även mastceller på histologi med mastcellsspecifika immunostainer, vilket tyder på att histamin också kan spela en roll vid ringbildning vid LE.
Patogenesen för LE är dåligt känd. Det som är känt är att en betydande del av patienterna uppvisar dysfagi, som vår patient, och en EGD visar ofta esofagala ringar som liknar dem som finns vid EoE. Orsaken till denna lymfocytdominerande inflammation är okänd, även om underliggande IBD, överkänslighetsreaktioner och till och med celiaki har spekulerats spela en roll.1
Det är viktigt för gastroenterologer att överväga LE hos patienter med dysfagi och en ringformad esofagus. Det är också viktigt för patologer att känna igen denna entitet och förstå dess kliniska samband. Även om behandlingsmodaliteter inte har studerats för LE kan en prövning av protonpumpshämmare och/eller topiska kortikosteroider vara till hjälp.8 Om esofagusringarna verkar orsaka esofagusförträngning kan dilatation (vid behov) vara terapeutisk.7
Författarna har inga relevanta intressekonflikter att avslöja.
1. Rubio CA, Sjödahl K, Lagergren J. Lymphocytic esophagitis: a histologic subset of chronic esophagitis. Am J Clin Pathol. 2006;125(3):432-437.
2. Rubio CA, Dick EJ, Orrego A, Hubbard GB. Frekvensen av lymfocytär esofagit och refluxesofagit hos icke-mänskliga primater. Int J Clin Exp Pathol. 2008;1(6):531-535.
3. Ebach DR, Vanderheyden AD, Ellison JM, Jensen CS. Lymfocytär esofagit: en möjlig manifestation av pediatrisk övre gastrointestinal Crohns sjukdom. Inflamm Bowel Dis. 2011;17(1):45-49.
4. Purdy JK, Appelman HD, Golembeski CP, McKenna BJ. Lymfocytär esofagit: ett kroniskt eller återkommande mönster av esofagit som liknar allergisk kontaktdermatit. Am J Clin Pathol. 2008;130(4):508-513.
5. Haque S, Genta RM. Lymfocytär esofagit: klinisk-patologiska aspekter av ett nytt tillstånd. Gut. 2012;61(8):1108-1114.
6. Cohen S, Saxena A, Waljee AK, et al. Lymphocytic esophagitis: a diagnosis of increasing frequency. J Clin Gastroenterol. 2012;46(10):828-832.
7. Mandaliya R, Dimarino AJ, Cohen S. Lymphocytic esophagitis mimicking eosinophilic esophagitis. Ann Gastroenterol. 2012;25(4):355-357.
8. Kasirye Y, John A, Rall C, Resnick J. Lymphocytic esophagitis presenting as chronic dysphagia. Clin Med Res. 2012;10(2):83-84.
9. Mann NS, Leung JW. Patogenes av esofagusringar vid eosinofil esofagit. Med Hypoteser. 2005;64(3):520-523.
10. Kaplan M, Mutlu EA, Jakate S, et al. Endoskopi vid eosinofil esofagit: ”Felin” esofagus och perforationsrisk. Clin Gastroenterol Hepatol. 2003;1(6):433-437.