Ryggkirurg undersöker laserterapi på låg nivå
Redaktörens anmärkning: Detta är del ett i en tvådelad serie om användningen av laserterapi på låg nivå för smärta i muskuloskeletala system. Den andra delen finns också tillgänglig online och kommer att publiceras i oktobernumret av AAOS Now.
I juli godkände Food and Drug Administration (FDA) Erchonia FX 635, en apparat för laserterapi på låg nivå (LLLT), för smärta i ”hela kroppen”. Som ryggkirurg var jag medveten om att denna teknik användes hos vissa patienter med kronisk ländryggssmärta, men jag var alltid skeptisk till påståenden om laser och diffus smärta. Sanningen är att jag inte visste så mycket om den. Med tanke på sannolikheten för en mer utbredd användning undersökte jag LLLT.
Laserprimer
Det finns flera bra, grundläggande primer om LLLT, bland annat en översikt av Cotler et al. och ett antal webbplatser. Branschsajten och laserförsäljaren ColdLasers.org erbjuder en del utmärkt praktisk och taxonomisk information om LLLT. Man konstaterar att lasrar kostar mellan 2 000 och 15 000 dollar och att ett antal tillverkare säljer olika apparater. En bra sammanfattning av tekniken bakom det senaste FDA-godkännandet finns på National Institutes of Healths webbplats ClinicalTrials.gov.
Cotler och kollegor ger en historik om LLLT som sträcker sig till Nobelpriset i medicin 1903, som tilldelades dr Niels Finsen för hans arbete med koncentrerad ljusstrålning vid lupus vulgaris. Lasrar beskrevs för första gången av Gordon Gould och byggdes av Theodore Maiman omkring 1960. (Redaktörens anmärkning: Uppfinningen förblev kontroversiell i årtionden; mina föräldrar var vänner till Gould). I slutet av 1960-talet beskrevs de första medicinska användningarna av lasrar med termen ”laserbiostimulering”. I dag används termen fotobiomodulering (PBM). Vissa författare inkluderar LED-terapier; andra insisterar på att endast lasrar, genom att de erbjuder en smal våglängd, ger de effekter som behövs.
LaserSafetyFacts.com rapporterar att anordningarna klassificeras efter deras uteffekt och därmed de risker de medför. Webbplatsen erbjuder utmärkta tabeller som diskuterar hantering och faror samt exempel på apparater i varje klass. Lasrar i klass I, t.ex. de som finns i CD-spelare, medför ingen större risk. Anordningar i klass II, t.ex. många laserpekare, avger mindre än 1 milliwatt (mW) energi och anses i allmänhet säkra om de inte riktas direkt mot ögat. De flesta LLLT-apparater tillhör klass III och avger upp till 500 mW. Det breda effektområdet ger ett lika brett spektrum av potentiella risker. Klass IV-apparater, som ibland kallas ”heta lasrar”, avger mer än 500 mW och används vid operationer för att bränna vävnad. Sådana apparater innebär risker för ögon och hud från både direkta och reflekterade strålar.
LLLT:s relativa säkerhet beror också på att det inte finns någon kollimering eller fokusering av strålen. Faktum är att lasrar i de högre effektområdena i klass III avsiktligt defokuserar strålarna till cirka 30 grader för att möjliggöra bredare behandlingsområden och för att minska riskerna med fokuserad laserenergi. ColdLasers.org uppger att de värmelampor på 250 W (inte mW) som används av de flesta behandlare har en större tendens att bränna patienternas hud. Med allt detta noterar experter på sådana behandlingar att uteffekt, laserljusets våglängd och närvaron eller frånvaron av pulserande ljus kan påverka apparatens effektivitet – med enorma skillnader i apparater, från små handhållna system som finns tillgängliga för hemmabruk till större, kraftfullare enheter som köps in av vårdgivare. ColdLasers.org noterar att det finns apparater som avger våglängder från 1350 nanometer (nm) till 400 nm (i det blå spektrumet). För muskuloskeletala användningsområden rekommenderas vanligtvis apparater med 800 nm till 860 nm.
Efter våglängden är dosen ett annat problem. I en studie från 1998 hävdade Tunér och Hode att de i sin genomgång av 1 200 artiklar om LLLT fann 85 positiva och 35 negativa dubbelblinda studier. Bland de negativa studierna använde dock var och en en suboptimal dos av laserenergi, och därför skulle man inte ha förväntat sig positiva resultat. I princip bör dosen öka med djupet och storleken på det aktuella behandlingsområdet.
Både på nätet och i litteraturen beskrivs två huvudsakliga tillämpningar av LLLT. Artiklar som beskriver dess användning i små mål, 2 mm2 till 20 mm2, sägs påverka avlägsna platser längs kroppens meridianer, triggerpunkter, akupunkter eller lymfsystem som ”styr problemområdet”. Mer typiskt för muskuloskeletala metoder är målområden på 60 mm2 till 250 mm2 som direkt reflekterar den drabbade vävnaden.
Med tanke på djupet i många perispinala vävnader är en rimlig fråga hur djupt en laser kommer att tränga in? Vid 2 cm har 84 procent av en lasers energi absorberats. Vid ett givet spektrum uppnår kraftfullare lasrar inte stora penetrationsdjup, men genom att överföra mer energi till patienten kan de önskade doserna, vanligen 4 joule/cm2 till 12 joule/cm2, uppnås snabbare.