Sfygmomanometer

Tekniska problem med blodtrycksmätning

Diagnosen av hypertoni baseras på blodtrycksmätningar med en sphygmomanometer. Blodtrycksnivåer på 140/90 mm Hg och högre anses godtyckligt som hypertensiva, medan blodtrycksnivåer på 139/89 mm Hg eller lägre anses vara normala eller prehypertensiva.1 Den exakta diagnosen av hypertoni bygger på antagandet att blodtrycksmätningar är mycket exakta och kan skilja 140 från 139 mm Hg. Många faktorer kan dock påverka noggrannheten hos blodtrycksmätningar på kontor, och många patienter kan därför felaktigt betecknas som hypertensiva eller normotensiva. Dessutom kan vissa tekniska problem vid blodtrycksmätning ge felaktigt förhöjda blodtrycksnivåer och leda till en felaktig diagnos av hypertoni. Vi diskuterar kortfattat några vanliga tekniska problem som kan höja BP-nivåerna.

Det är uppenbart att det är en stor utmaning att bestämma BP korrekt (se kapitel 5). Den exakta mätningen av BP är en nödvändig förutsättning för en framgångsrik behandling. Riktlinjerna för blodtrycksmätning betonar vikten av att använda validerade apparater som genomgår periodiskt underhåll och kalibrering.2,3 Till exempel kan en manschett som är för smal eller inte centrerad eller en läckande bulbventil öka blodtrycksmätningen. Rouse och Marshall utvärderade noggrannheten hos sfygmomanometrar i allmänpraktiker.4 Av 1462 sfygmomanometrar gav 9,2 % felaktiga avläsningar med mer än 5 mm Hg. Författarna drog slutsatsen att på grund av denna felaktighet kan kvinnor som är yngre än 35 år felaktigt klassificeras som hypertoniska och få olämplig behandling. Felaktiga blodtrycksmätningar kan inte bara bero på felaktig utrustning utan också på dålig teknik. Om patientens arm är mycket lägre än hjärtnivån eller om patienten stöder sin egen arm med ansträngning kommer blodtrycket att verka falskt högt. En lös manschett eller en blåsa som ballongerar utanför manschetten leder också till falskt höga avläsningar.

Mejia och medarbetare utvärderade 15 patienter med refraktär hypertoni genom samtidig mätning av blodtrycket i manschetten och intraarteriellt.5 Den genomsnittliga diastoliska avläsningen i manschetten var 11,4 mm Hg högre än den intraarteriella avläsningen. Sju patienter hade normalt genomsnittligt intraarteriellt blodtryck. Av dessa patienter hade tre ett diastoliskt tryck i manschetten som var mer än 15 mm Hg högre än den intraarteriella avläsningen. Detta fenomen kallades ”cuff inflation hypertension” eftersom den markanta ökningen av det intraarteriella blodtrycket inträffade under uppblåsning av manschetten och snabbt återgick till utgångsläget när manschetten var helt urladdad. Fenomenet återkom vid varje uppblåsning och tömning av manschetten. Hos en patient ökade det intraarteriella trycket från 132/65 mm Hg före uppblåsning av manschetten till 150/90 mm Hg under uppblåsningen.

Vissa grupper av människor förtjänar särskild hänsyn vid blodtrycksmätning. Till dessa hör äldre personer, som ofta har isolerad systolisk hypertoni, och överviktiga personer, hos vilka den uppblåsbara blåsan kan vara för liten för armstorleken, vilket leder till ”manschetthypertoni”.6,7

I vissa äldre patienter med mycket stela, förkalkade artärer behövs mer tryck i blåsan för att komprimera brachialartären; detta ger upphov till falskt höga mätvärden, ett fenomen som kallas pseudohypertoni.8 Möjligheten av pseudohypertension (diastoliskt blodtryck i manschetten ≥15 mm Hg högre än det samtidigt bestämda intraarteriella trycket) bör misstänkas hos äldre patienter som har liten eller ingen skada på målorganen, trots markant höga blodtrycksmätningar, och som drabbas av orimliga posturala symtom trots försiktig behandling. Oslermanövern, där den radiella pulsen förblir palpabel efter att trycket i ballongen har ockluderat brachialartären, har föreslagits för att identifiera denna entitet.8 Denna manöver är dock inte diagnostisk på grund av markerad oenighet mellan observatörer och mellan observatörer9 och för att den ofta förekommer hos äldre personer med normalt blodtryck.10 En automatisk oscillometrisk inspelare eller blodtrycksmätning med fingret kan hjälpa till att diagnostisera denna enhet,11 men endast direkt intraarteriell avläsning är diagnostisk.

Ett annat vanligt fenomen som kan leda till felaktiga blodtrycksavläsningar hos äldre patienter är en auskultatorisk klyfta – ett tyst intervall som kan förekomma mellan det systoliska och det diastoliska trycket. En oupptäckt auskultatorisk lucka kan leda till en allvarlig underskattning av det systoliska trycket eller en överskattning av det diastoliska trycket. Cavallini och medarbetare utvärderade 168 patienter med hypertoni som i övrigt var friska och inte fick någon medicinering.12 Klassiska auskultatoriska luckor förekom hos 21 % av patienterna. Kvinnligt kön, arteriell stelhet och aterosklerotiska plack var oberoende förknippade med förekomsten av auskultatoriska luckor. För att undvika fel som orsakas av en auskultatorisk lucka rekommenderas att man först uppskattar det systoliska trycket genom palpation och sedan blåser upp manschetten 30 mm Hg ovanför den nivå där den radiella pulsen försvinner. Det systoliska trycket bestäms när Korotkoff-ljuden först uppträder och det diastoliska trycket mäts när ljuden försvinner. För att undvika en överskattning av det diastoliska trycket är det nödvändigt att bekräfta att ljuden försvinner genom att lyssna när trycket sjunker ytterligare 10-20 mm Hg.