Shoulder dislocation
The shoulder dislocation (more accurately termed a glenohumeral joint dislocation) involves separation of the humerus from the glenoid of the scapula at the glenohumeral joint.
This article contains a general discussion on shoulder dislocation. For specific dislocation types please refer to the following articles:
- anterior shoulder dislocation (95% of shoulder dislocations)
- posterior shoulder dislocation
- inferior shoulder dislocation
On this page:
Epidemiology
Sex distribution is bimodal and relative incidence is dependent on patient age. Younger patients tend to be male and injury is often related to sporting trauma:
- younger: 20-30 years (male to female ratio of 9:1)
- older: 60-80 years (female to male ratio of 3:1)
Clinical presentation
Patients present with severe pain and restriction of movement of the shoulder. Majoriteten av de personer som presenterar en axelluxation gör det efter ett trauma, t.ex. idrottstrauma, misshandel, anfall, fall.
Det är bra att avgöra om luxationen är akut, kronisk eller återkommande.
Patologi
Etiologi
Skuldran är exceptionellt manövrerbar och offrar stabilitet för att möjliggöra en ökad funktion. Dess grunda glenoidfossa, relativt svaga glenohumerala ligament och överflödiga kapsel gör den särskilt känslig för dislokation. Det är den vanligaste luxerade stora leden, och faktiskt den vanligaste luxerade leden i kroppen 5. Ungefär hälften av de större ledförskjutningar som ses på akutmottagningar gäller axeln 1.
Skulderförskjutning inträffar nästan uteslutande efter trauma. Axeln är i sitt svagaste läge när den är abducerad och externt roterad. Idrottsskador och motorfordonskollisioner är vanliga orsaker.
Förhöjd incidens hos patienter som har haft en tidigare axelskada, och särskilt hos dem som har luxerat tidigare.
Processen för dislokation är massivt störande för labrum, ledkapsel, stödjande ligament och muskler. Detta gäller särskilt vid främre dislokationer där det kan finnas en skada på den främre kapseln, främre labrum eller biceps senan, eller en kombination av dessa.
Relevant anatomi
Glenoid är en tefatformad förlängning av skulderbladet. Dess form innebär att den erbjuder ett begränsat benstöd till leden. Glenoidan förstärks av den broskiga labrum med ytterligare stöd från ledkapseln, de omgivande ligamenten och musklerna i rotatorcuffen. Labrum, kapsel och ligament tenderar att vara starkare hos yngre patienter.
Typ av luxation
Skulderluxationer delas vanligen in enligt den riktning i vilken humerus går ut ur leden:
- anterior >95%
- subcoracoid (majority)
- subglenoid (1/3)
- subclavicular (rare)
- posterior 2-4% 2
- inferior (luxatio erecta) <1%
Radiographic features
A shoulder x-ray series is sufficient in almost all cases to make the diagnosis, although CT and MR are often required to assess for the presence of subtle fractures of the glenoid rim or ligamentous/tendinous injuries respectively.
Plain radiograph
Anterior and inferior dislocations are usually simple diagnoses, with the humeral head and outline of the glenoid being incongruent.
Where the humeral head is displaced medially and overlies the glenoid, the dislocation is anterior.
Posteriora dislokationer kan vara svåra att identifiera på enbart en AP-vy (vilket kan erhållas i samband med en sekundär undersökning av ett trauma), eftersom humerushuvudet förflyttar sig direkt bakåt och kongruensen kan tyckas bibehållas (åtminstone vid första anblicken).
Alla dislokationer bör lätt kunna identifieras på transskapulära Y-vyer. När humerushuvudet är normalt inriktat kommer det att projicera centrerat över mitten av det Y som bildas av coracoid, scapulabladet och scapulans ryggrad (acromion).
Rapporteringschecklista
Förutom att rapportera förekomsten av en luxation bör ett antal egenskaper och tillhörande fynd eftersträvas och kommenteras:
- Riktning för dislokation
- Associerade frakturer/skador
It is also important to remember to scrutinise the ribs and portion of the lungs and mediastinum included in the film for unexpected findings (e.g. pneumothorax). Think about the soft tissue structures that might be injured, particularly the neurovascular bundle with inferior dislocations.
Treatment and prognosis
The only treatment option for a dislocated shoulder is a prompt reduction. This is usually performed in the Emergency Department following sedation and appropriate analgesia. Ett antal tekniker kan användas för att reducera axeln.
Lättheten att reducera beror på patientens ålder och kroppsbyggnad (yngre, kraftigt byggda killar kommer att vara svårare att reducera) och hur länge leden har varit ur led (ju längre den har varit ur led, desto svårare är det att få in den igen).
Ro är nödvändigt efter en luxation, så immobilisering krävs: tre veckor för yngre patienter (<30 år, som har en mycket hög återfallsfrekvens) och 7-10 dagar för äldre patienter. Under denna tid bör försiktig aktiv rörelse utföras för att bevara rörelseomfånget 4.
Som allmän regel gäller att ju kortare varaktighet dislokationen har, desto färre komplikationer (storlek på Hill-Sachs lesion, neurovaskulär kompromiss etc.).
Förtida artroskopi, labralreparation och debridering kan vara till nytta, särskilt hos unga patienter med främre dislokation där det finns en hög (upp till 85 %) recidivfrekvens 3.
Skulderdislokationer kan också vara förknippade med stora revor i rotatormanschetten i de äldre åldersgrupperna. Incidensen börjar öka runt 40 års ålder och är särskilt hög hos patienter över 60 år 6,7. Den stora morbiditet som är förknippad med obehandlade massiva rotatorcuffrevor i denna åldersgrupp kräver att klinikern aktivt ser till att dessa skador inte missas. Detta kan göras genom klinisk undersökning, genom att leta efter svaghet i rotatorcuffmuskulaturen eller radiologiskt med ultraljud eller MRT. Bäst resultat uppnås med tidig kirurgisk reparation av rotatorcuffen 6.
Differentialdiagnos
- Skulder pseudodislokation: uppenbar inferiör förskjutning av humerushuvudet på grund av kapseldistorsion sekundärt till en stor hemarthros/effusion.