Skräddarsydda injektioner av botulinumtoxin typ A inom estetisk medicin: konsensuspanelens rekommendationer för behandling av pannan baserat på ansiktets individuella anatomi och muskeltonus

admin

Introduktion

Tre produkter av botulinumtoxin typ A är för närvarande godkända för estetisk användning på de västerländska marknaderna: onabotulinumtoxinA (ONA; Botox®/Vistabel®, Allergan Inc.), Irvine, CA, USA), abobotulinumtoxinA (ABO; Dysport®/Azzalure®, Ipsen, Paris, Frankrike) och incobotulinumtoxinA (INCO; Xeomin®/Bocouture®, Merz Pharmaceuticals GmbH, Frankfurt am Main, Tyskland). Alla har samma verkningsmekanism, men skillnaderna mellan produkterna beror på att de har egna tillverkningsprocesser, reningsmetoder och inaktiva beståndsdelar i formuleringen. INCO är den enda produkt som är fri från komplexbildande proteiner eller neurotoxinassocierade proteiner. Dessa spelar ingen roll för toxinkomplexets neuronala verkningsmekanism och har ingen effekt på produktens spridning.1 Stabiliteten påverkas inte av att de saknas och INCO har en hållbarhetstid på 3-4 år i rumstemperatur, jämfört med 2-3 år för ONA och ABO och krav på kylning. Avsaknaden av komplexbildande proteiner minskar också en produkts potentiella antigenicitet och därmed risken för utveckling av sekundära neutraliserande antikroppar.2

Alla tre toxiner är godkända av USA:s livsmedels- och läkemedelsmyndighet (FDA) för behandling av måttliga till kraftiga glabellära rynkor. ONA och INCO är också godkända för behandling av laterala periorbitala linjer (kråkfötter) i EU. För endast INCO nådde de europeiska tillsynsmyndigheterna 2016 ett samförstånd om godkännande för kombinerad behandling av övre ansiktslinjer (glabellära pannrynkor, laterala periorbitala linjer och horisontella pannrynkor). Resultat från kliniska prövningar i head-to-head har visat att INCO och ONA har liknande effekt och tolerabilitet när de används i ett dosomvandlingsförhållande 1:1 för behandling av glabellära rynkor3,4 och laterala periorbitala linjer.5,6 En nyligen genomförd konsensusgranskning tyder på att ett omvandlingsförhållande på 1:2,5 (INCO/ONA:ABO) kan antas vid estetiska indikationer.7 Förutom de ovan nämnda godkända indikationerna används alla produkter också i stor utsträckning off-label för ett antal andra estetiska indikationer, inklusive lyftning och omformning av ögonbrynen, mjukgörande av periorala linjer, behandling av platysmala band och korrigering av ansiktsasymmetri.

Det viktigaste målet med botulinumtoxinbehandling inom estetisk medicin är att uppnå en balans mellan dynamiska rynkor orsakade av hyperaktiva muskler samtidigt som den naturliga ansiktsanimeringen bibehålls. Detta påverkas av ett antal faktorer, bland annat individuell anatomi, musklernas struktur, verkan och massa samt personliga estetiska preferenser. Skräddarsydd behandling som tar hänsyn till alla dessa faktorer krävs för optimala resultat och följaktligen för att patienten ska vara nöjd med behandlingen och sin läkare.

Varför krävs detta expertkonsensus inom estetik?

Kliniska data och konsensusartiklar ger nyttig vägledning om estetiska indikationer, men deras beaktande av individuella patientskillnader är mer begränsat.7-16 Patienterna skiljer sig enormt åt i ansiktets anatomi, både inom och mellan könen, och om man behandlar alla patienter vid samma injektionspunkter och med samma doser kommer många att få ett mindre än optimalt resultat. Det aktuella dokumentet sammanställdes för att hjälpa läkare att utveckla ett individualiserat tillvägagångssätt för botulinumtoxinbehandling av pannan.

Konsensusmetodik

Tolv experter inom estetisk medicin, dermatologi och plastikkirurgi samlades fyra gånger mellan juli 2014 och februari 2015 i Madrid, Spanien, för att ta fram oberoende, konsensusbaserade rekommendationer för användning av INCO för estetiska indikationer hos patienter med olika grader av muskelaktivitet och rynkars svårighetsgrad. Under dessa möten utvecklade gruppen en rad rekommendationer som omfattade den kliniska anamnesen och den fysiska utvärderingen av patienten samt en muskulär karta över varje behandlingsområde som illustrerar injektionspunkterna. I följande text sammanfattas rekommendationerna för behandling av pannan. Innehållet återspeglar endast författarnas åsikter. Gruppens rekommendationer för behandling av andra ansiktsmuskler kommer att publiceras i en separat artikel.

Konsensusrekommendationer

Patientbedömning och klassificering

Ett antal patientegenskaper och anatomiska särdrag hjälper till att definiera deras lämplighet för botulinumtoxininjektion. Ansiktsmusklernas positioner, styrka och insättningspunkter kan bestämmas genom att inspektera dem i vila, genom att observera deras rörelser medan patienten gör varierande ansiktsuttryck och genom att palpera dem. Tecken på områden med starkare sammandragning är större dynamisk rörelse, djupare linjer och större skenbar massa vid användning.

Consensusmedlemmar klassificerade patienter i tre grupper baserat på deras ansiktsmuskelsammandragningar och linjernas svårighetsgrad före behandling: kinetiska, hyperkinetiska och hypertoniska.17 Kinetiska patienter är de som har regelbundna muskelsammandragningar och rynkor vid aktiv mimik men inte i vila. Hyperkinetiska patienter har mer överdriven muskelkontraktion och kan kräva mer frekvent behandling och högre doser för att uppnå önskad effekt. Slutligen är hypertoniska patienter de som har en oförmåga att slappna av i specifika muskler och som har synliga rynkor i vila. De kan fortfarande vara kandidater för behandling, men bör informeras om att även om botulinumtoxinbehandling kan leda till vissa förbättringar kommer rynkorna inte att försvinna helt och hållet och ytterligare användning av ett injicerbart dermal fyllmedel kan vara nödvändigt. Djupa statiska linjer på grund av förlust av hudens elasticitet är inte lämpliga för botulinumtoxininjektion.

Syftet med behandlingen är att eliminera linjerna när patienten är i vila, men att lämna möjlighet till viss rörelse och minimala rynkor när patienten är animerad eller aktivt uttrycker känslor.

Behandlingar

De doseringsenheter som beskrivs i det här dokumentet är tillämpliga på INCO och ONA och använder standardrekonstruktionsvolymer. Enheterna för ABO är olika, men ett omvandlingsförhållande INCO/ONA:ABO på 1:2,5 eller 1:3 antas i allmänhet vid estetiska indikationer7 .

Förhuvud

Horisontella pannrynkor orsakas av sammandragningen av frontalis, ett stort muskelpar vars fibrer är orienterade vertikalt och vars mediala fibrer förenas i glabellaregionen, där de korsar procerus.18 De centrala och laterala fibrerna går samman med corrugator supercilii och den inre delen av orbicularis oculi (Figur 1). Kontraktion av frontalis höjer ögonbrynen och det övre ögonlocket och rynkar pannan i processen.8 Corrugator supercilii fungerar antagonistiskt som nedtryckare av pannan, och pannan bör inte genomgå behandling utan behandling av corrugator. Samtidig behandling av alla övre ansiktslinjer är en godkänd indikation för INCO och är effektiv och ofta utförd i estetisk praxis.19

Figur 1 Injektionspunkter för behandling av horisontella pannlinjer.

För att påbörja behandlingen bör läkaren utvärdera patienten med avseende på expressivitet, muskelmassa, symmetri, lateral kontra medial rörelse, kompensation för pytos i ögonbrynet samt ögonbrynets bredd och höjd. Intensiteten av kontraktioner längs frontalisens höjd kan skilja sig avsevärt från individ till individ, och variationer i muskelfunktionen bör beaktas när man beslutar om dosen av botuliumtoxin och var injektionerna ska placeras. Detta kan upptäckas genom lätt palpation över området medan patienten aktivt höjer och sänker ögonbrynen.

Behandling av frontalismuskulaturen kan inte bara minska horisontella pannlinjer utan även påverka ögonbrynens form och höjd. Brynformen påverkas av det komplexa samspelet mellan frontalis och de laterala (lateral orbicularis oculi) och mediala (procerus, corrugator supercilii, medial orbicularis oculi) brynnedtryckarna, och användningen av botulinumtoxinbehandlingar för att forma brynet behandlas inte i detta dokument. För att exakt definiera placeringen av injektionspunkterna för enskilda patienter delade konsensusgruppen in pannan i 12 zoner som placerades 1,5-2,0 cm ovanför ögonbrynet för att undvika varje risk för ptos av ögonbrynet (figur 1).

Injektionspunkter och enheter varierar mellan män och kvinnor på grund av skillnader i anatomi och patientpreferenser, och de beaktades separat när man utformade ett behandlingsprotokoll för pannan.20,21 Divergenspunkten för de två frontalismusklerna är generellt sett lägre hos män än hos kvinnor, vilket har betydelse för injektionsställena.22 Män har också typiskt sett en större muskelmassa och en större yta i pannan än kvinnor och kräver högre doser. Eyebrows are naturally positioned lower in men, and excessive relaxation of the lower frontalis can result in brow ptosis. Men and women were then subdivided by muscle tone prior to treatment (kinetic, hyperkinetic, and hypertonic). Each muscle tone category was further subdivided to take account of individual characteristics that can influence treatment. In this manner, a tailored treatment protocol was developed for women (Table 1) and men (Table 2) with a wide range of forehead presentations.

Table 1 Individualized treatment protocol for the forehead in women

Note: *Injection between both points (F/F).

Table 2 Individualized treatment protocol for the forehead in men

Note: *Injection between both points (F/F).

Women with kinetic frontalis

Average-size forehead

In women with an average size forehead and dynamic forehead lines, the group recommends intramuscular injection at four injection points across the midline of the forehead (F5 to F8) with 1−2 U of botulinum toxin per point depending on the strength of the frontalis. The injection points should be ~1.5−2.0 cm apart and placed on alternating sides of the targeted horizontal lines.

High forehead

Women with a high forehead and dynamic wrinkles are treated as mentioned previously with 1−2 U at each of injection points F5 to F8. Vid behov kan en andra injektionslinje placeras ovanför den första med tillägg av två injektionspunkter vid F2 och F3 och subkutan injektion av 1 U botulinumtoxin vid varje punkt.

Tendens att utveckla Mephisto-tecken

Det s.k. Mephisto-tecknet uppträder hos vissa patienter när frontalisens laterala rörelser kvarstår efter behandlingen och ger synliga rynkor. Det är vanligare när behandlingen av pannan begränsas till området mellan de mellersta pupilllinjerna. Kvinnor med starka laterala frontalisfibrer bör få 1 U intramuskulärt vid F6 och F7 och 1 U subkutant vid punkterna F9 och F12.

Palpebral svaghet

Övre ögonlockets ptos kan uppstå när behandling av frontalismuskeln avslöjar en subtil, redan befintlig svaghet i levator palpebrae superioris-muskeln. På etiketterna för Botulinumtoxinprodukter rekommenderas utvärdering av det övre ögonlocket, särskilt hos patienter med en historia av glabella trauma eller kirurgi, för förekomst av separation eller svaghet i levator palpebra-muskeln9. Dessa patienter behandlas med intramuskulär injektion av 1-2 U vid punkterna F5 till F8, men med tillägg av 1 U botulinumtoxin subkutant vid punkterna F6 och F7.

V-formad frontalis

Frontalis kan antingen bilda ett enhetligt band över pannan eller vara V-formad med en relativ avsaknad av fibrer medialt. Kvinnor med den senare presentationen behandlas med subkutan injektion av 1 U botulinumtoxin på mittlinjen mellan F6 och F7 utöver intramuskulär injektion av 1-2 U vid punkterna F5 och F8.

Kvinnor med hyperkinetisk frontalis

Spiral av genomsnittlig storlek

Behandlingen sker med samma mönster av intramuskulär injektion som för kvinnor med kinetisk frontalis (F5 till F8), men med användning av den högre delen av dosintervallet (2 U) per injektionspunkt.

Hög panna

I den första raden av injektioner sker behandlingen med 2 U intramuskulärt vid var och en av punkterna F5 till F8. Kvinnor med hög panna kan få en andra rad av injektioner som placeras ovanför den första. Hos dem med en hyperkinetisk frontalis injiceras dock de två ytterligare injektionspunkterna vid F2 och F3 intramuskulärt snarare än subkutant med 1 U botulinumtoxin vid varje punkt.

Tendens att utveckla Mephisto-tecken

Behandlingen sker med 2 U toxin som injiceras intramuskulärt vid injektionspunkterna F6 och F7. Två laterala injektioner placeras också på vardera sidan av pannan genom att 1 U toxin injiceras subkutant vid den laterala gränsen för zonerna F1/F5 och F5/F9 och på den andra sidan av pannan 1 U vid den laterala gränsen för zonerna F4/F8 och F8/F12.

Palpebral svaghet

Dessa kvinnor bör få 1 U botulinumtoxin subkutant på var och en av två ställen som definieras som mittlinjen av F5/F6 och F7/F8 utöver de vanliga injektionspunkterna F5-F8.

V-formad frontalis

Behandlingen sker med intramuskulär injektion av 2 U botulinumtoxin vid var och en av punkterna F5 till F8 och med 1 U subkutant på mittlinjen av F6/F7.

Kvinnor med hypertonisk frontalis

Spannan är av genomsnittlig storlek

Hypertoniska patienter är svåra att behandla och begränsningarna av botulinumtoxinbehandlingen bör förklaras i förväg. Det rekommenderade behandlingsprotokollet är 1 U botulinumtoxin subkutant vid platserna F5 och F8 och 1 U intramuskulärt vid platserna F6 och F7. Hypertoniska patienter är särskilt mottagliga för ptosering av pannan, och injektion i frontalisens laterala gräns bör undvikas.

Hög panna

Behandlingen är som för kvinnor med en medelstor panna med rekommendationen att patienterna utvärderas efter flera dagar vid uppföljningsbesöket för att avgöra om ytterligare behandling är nödvändig.

Andra pannpresentationer

Dessa är ovanliga hos kvinnor med hypertonisk frontalis, och detaljerna i behandlingen av dem presenteras i tabell 1.

Män med kinetiska frontalis

På män med regelbundna frontaliskontraktioner, dynamiska pannrynkor och en medelstor panna rekommenderar gruppen intramuskulär injektion vid fyra injektionspunkter över pannans mittlinje (F5 till F8) med 2 U botulinumtoxin per punkt. Liksom hos kvinnor bör injektionspunkterna ligga ~1,5-2,0 cm från varandra och placeras på alternerande sidor av de horisontella linjerna som man siktar på.

Prominent panna

Det är viktigt att inte accentuera en prominent panna på grund av en minskad hårlinje eller rakat huvud. Att släta ut hela pannan eller låta muskelaktiviteten ligga över nivån för den normala hårlinjen skulle dra uppmärksamhet till den övre tredjedelen av ansiktet. Förutom intramuskulär injektion av 2 U vid punkterna F5-F8 kan dessa män också behandlas med ytterligare intramuskulär injektion av 1 U vid punkterna F1 och F4 (1 cm under muskelanslutningen).

Tendens att utveckla Mephisto-tecken

Utöver intramuskulär injektion av 2 U vid punkterna F5 till F8 kan 1 U toxin injiceras intramuskulärt vid var och en av injektionsställena F9 och F12 som sammanfaller med punkten för maximal sammandragning.

Palpebral svaghet

Män med palpebral svaghet bör få intramuskulär injektion av 2 U vid punkterna F5 och F8 plus 3 U vid punkterna F6 och F7.

V-formad frontalis

Standardbehandlingen är med intramuskulär injektion av 2 U vid punkterna F5 till F8 plus subkutan injektion av 1 U botulinumtoxin på mittlinjen vid F6/F7.

Kort panna

Bearbetningen bör begränsas till 1 U intramuskulärt vid punkterna F6 och F7 och 1 U subkutant vid punkterna F9 och F12.

Män med hyperkinetisk frontalis

Genomsnittligt stor panna

Gruppen rekommenderar samma mönster av intramuskulära injektioner som för män med kinetisk frontalis (F5 till F8) med tillägg av ytterligare två intramuskulära injektioner om 1 U vardera på mittlinjen av punkterna F1/F2 och F3/F4.

Prominent panna

En andra rad av injektioner kan placeras ovanför den första som hos män med kinetisk frontalis, men en högre dos kan användas. Förutom 2 U intramuskulärt i var och en av punkterna F5 till F8 behandlas de med 2 U intramuskulärt i mittlinjen av punkterna F1/F2 och 2 U intramuskulärt i mittlinjen av punkterna F3/F4.

Tendens att utveckla Mephisto-tecken

Inom intramuskulär injektion av 2 U vid punkterna F5 till F8 kan 1 U toxin injiceras intramuskulärt vid var och en av injektionsställena F9 och F12 (som sammanfaller med punkten för maximal sammandragning) plus 1 U intramuskulärt på mittlinjen av punkterna F1/F2 och punkterna F3/F4.

Palpebral svaghet

Gruppen rekommenderar intramuskulär injektion av 1 U vid punkterna F5 till F8 plus 2 U botulinumtoxin intramuskulärt på mittlinjen av punkterna F1/F2 och punkterna F3/F4.

V-formad frontalis

Standardbehandlingen är med intramuskulär injektion av 2 U vid punkterna F5 till F8. Dessutom kan dessa patienter få intramuskulär injektion av 1 U botulinumtoxin på mittlinjen mellan punkterna F1/F2 och F3/F4 samt 1 U subkutant vid var och en av punkterna F6 och F7.

Kort panna

Män med kort panna och hyperkinetisk frontalis får standardbehandlingen med 2 U intramuskulärt vid var och en av punkterna F5 till F8.

Laterala superciliära rynkor

Prominenta laterala superciliära rynkor kommer att kräva ytterligare injektioner i laterala frontalis. Förutom intramuskulär injektion av 2 U vid punkterna F5 till F8 kan 1 U injiceras intramuskulärt på mittlinjen av punkterna F1/F2 och F3/F4 och 1 U subkutant i den laterala gränsen av punkterna F9 och F12.

Män med hypertonisk frontalis

Snittstor panna

Begränsningarna av botulinumtoxinbehandlingen hos dessa patienter bör förklaras innan behandlingen påbörjas för att undvika besvikelse. Det rekommenderade behandlingsprotokollet är 1 U botulinumtoxin intramuskulärt vid platserna F5 till F8.

Prominent panna

Två injektionsrader används. I den första raden administreras toxin intramuskulärt som 1 U vid var och en av punkterna F5 till F8. I den andra raden administreras 1 U intramuskulärt vid mittlinjen av punkterna F1/F2 och F3/F4.

Palpebral svaghet

En enhet toxin kan injiceras intramuskulärt vid mittlinjen av punkterna F1/F5, F2/F6, F3/F7 och F4/F8. När denna behandling utförs ska bryndepressormusklerna (corrugator supercilii, procerus, depressor supercilii och den superolaterala delen av orbicularis oculi) behandlas samtidigt.

Kort panna

Män med kort panna och hypertonisk frontalis ska behandlas med en intramuskulär injektion av 1 U i var och en av punkterna F5 till F8.

Andra presentationer av pannan

Mephisto-tecknet och V-formad frontalis är sällsynta hos män med hypertonisk frontalis, och detaljerna om deras behandling presenteras i tabell 2.

Diskussion

Patientens tillfredsställelse med botulinumtoxinbehandlingen beror på läkarens förmåga att visualisera och rekommendera en behandlingsplan som uppfyller patientens mål och behov. Ett antal konsensusdokument har publicerats för att hjälpa läkare vid användning av botulinumtoxin inom estetisk medicin.7-16 Såvitt författarna vet är detta dock det första dokumentet som ger ett individualiserat tillvägagångssätt för behandling med detaljerade injektionsprotokoll för pannan baserat på de viktigaste parametrarna som skiljer sig åt mellan patienterna, inklusive muskulär anatomi, storlek och tonus.

Rekommendationerna utvecklades utifrån förutsättningen att inget enskilt injektionsprotokoll kan passa alla patienter. Det är dock få studier i litteraturen som tar hänsyn till skillnader i ansiktets anatomi och muskeltonus när man utvärderar behandling med botulinumtoxin.23-26 I en genomgång av användningen av botulinumtoxin hos män fann man till exempel endast två studier som tog hänsyn till kön i antingen studiedesignen eller subgruppsanalysen, och endast en studie med dosintervall.21 Eftersom antalet manliga patienter som söker behandling har ökat måste läkare ta hänsyn till kön när de utvärderar och behandlar sina kosmetiska patienter. Könsdimorfism i ansiktets anatomi och kutan fysiologi är väldokumenterad, men dessa skillnader beaktas sällan i klinisk praxis.27 Män och kvinnor skiljer sig också åt i ett antal andra ansiktsdrag, bland annat pannans storlek, ögonbrynens läge och form samt käkens form. Sådana anatomiska variationer mellan könen resulterar i skillnader i åldrande och följaktligen i hur individer bör behandlas.

För ett optimalt estetiskt resultat bör varje patient genomgå en statisk och dynamisk bedömning av muskelposition, muskelmassa och funktionell status före behandling. I det nuvarande samförståndet delas muskeltonus in i kinetisk, hyperkinetisk och hypertonisk, och var och en av dem måste behandlas på olika sätt för ett optimalt resultat. Genom noggrann observation av omfattningen av hudens dynamiska rörelse kan områden med starkare eller svagare muskelkontraktion identifieras. På detta sätt kan läkaren avgöra varför vissa rynkor bildas och vilka muskler som skapar dem. Denna information behövs för att balansera effekterna av motsatta muskler och minimera risken för oönskade resultat. Den statiska och dynamiska utvärderingen kan också identifiera andra mer subtila variationer i ansiktsmuskulaturen som bör beaktas vid planeringen av en effektiv botulinumtoxinbehandlingsregim, t.ex. palpebral svaghet, kompensatorisk muskelanvändning och ansiktsasymmetri. Den dynamiska bedömningen är därför viktig för att optimera dosen och injektionstekniken för varje patient.

Förhoppningen är att det aktuella konsensusdokumentet ska vara till nytta för ett brett spektrum av estetiska läkare, från nybörjare till experter. Det avviker från den enda mall för dosering och injektionspunkter som beskrivs i de flesta konsensusriktlinjer genom att skräddarsy behandlingsprotokoll till enskilda patienter, vilket kommer att leda till mer tillfredsställande, naturliga och individualiserade estetiska resultat.

Acknowledgments

Konsensusmötena finansierades av Merz Pharma España S.L., Madrid, Spanien. Editorial support for manuscript development was provided by Jenny Grice and funded by Merz Pharmaceuticals GmbH, Frankfurt am Main, Germany.

Disclosure

The authors report no conflicts of interest in this work.

Kerscher M, Roll S, Becker A, et al. Comparison of the spread of three botulinum toxin type A preparations. Arch Dermatol Res. 2012;304:155–161.

Torres S, Hamilton M, Sanches E, Starovatova P, Gubanova E, Reshetnikova T. Neutralizing antibodies to botulinum neurotoxin type A in aesthetic medicine: five case reports. Clin Cosmet Investig Dermatol. 2013;7:11–17.

Kane MA, Gold MH, Coleman WP 3rd, et al. A randomized, double-blind trial to investigate the equivalence of incobotulinumtoxinA and onabotulinumtoxinA for glabellar frown lines. Dermatol Surg. 2015;41:1310–1319.

Sattler G, Callander M, Grablowitz D, et al. Non-inferiority of NT201, free from complexing proteins, compared with another botulinum toxin type A in the treatment of glabellar frown lines. Dermatol Surg, 2010;36(Suppl 4):2146–2154.

Prager W, Wissmüller E, Kollhorst B, et al. Comparison of two botulinum toxin type A preparations for treating crow’s feet: a split-face, double-blind, proof-of-concept study. Dermatol Surg. 2010;36:2155–2160.

Muti G, Harrington L. A prospective rater- and subject-blinded study comparing the efficacy of incobotulinumtoxinA and onabotulinumtoxinA to treat crow’s feet: a clinical crossover evaluation. Dermatol Surg. 2015;41(Suppl 1):S39–S46.

Yutskovskaya Y, Gubanova E, Khrustaleva I, et al. IncobotulinumtoxinA in aesthetics: Russian multidisciplinary expert consensus recommendations. Clin Cosmet Investig Dermatol. 2015;8:297–306.

Ascher B, Talarico S, Cassuto D, et al. International consensus recommendations on the aesthetic usage of botulinum toxin type A (Speywood Unit) – Part I: upper facial wrinkles. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2010;24:1278–1284.

Kane M, Donofrio L, Ascher B, et al. Expanding the use of neurotoxins in facial aesthetics: a consensus panel’s assessment and recommendations. J Drugs Dermatol. 2010;9:s7–s22.

Raspaldo H, Baspeyras M, Bellity P, et al. Consensus Group. Upper- and mid-face anti-aging treatment and prevention using onabotulinumtoxin A: the 2010 multidisciplinary French consensus – part 1. J Cosmet Dermatol. 2011;10:36–50.

Raspaldo H, Niforos FR, Gassia V, et al; Consensus Group. Lower-face and neck antiaging treatment and prevention using onabotulinumtoxin A: the 2010 multidisciplinary French consensus – part 2. J Cosmet Dermatol. 2011;10:131–149.

Ahn BK, Kim YS, Kim HJ, Rho NK, Kim HS. Consensus recommendations on the aesthetic usage of botulinum toxin type A in Asians. Dermatol Surg. 2013;39:1843–1860.

Carruthers A, Kane MA, Flynn TC, et al. The convergence of medicine and neurotoxins: a focus on botulinum toxin type A and its application in aesthetic medicine – a global, evidence-based botulinum toxin consensus education initiative: part I: botulinum toxin in clinical and cosmetic practice. Dermatol Surg. 2013;39:493–509.

Carruthers J, Fournier N, Kerscher M, Ruiz-Avila J, Trindade de Almeida AR, Kaeuper G. Konvergensen mellan medicin och neurotoxiner: fokus på botulinumtoxin typ A och dess tillämpning inom estetisk medicin – ett globalt, evidensbaserat konsensusutbildningsinitiativ för botulinumtoxin: del II: införlivande av botulinumtoxin i estetisk klinisk praxis. Dermatol Surg. 2013;39:510-525.

Lorenc ZP, Kenkel JM, Fagien S, et al. Konsensuspanelens bedömning och rekommendationer om användningen av 3 produkter av botulinumtoxin typ A inom ansiktsestetik. Aesthet Surg J. 2013;33(Suppl 1):35S-40S.

Sundaram H, Signorini M, Liew S, et al; Global Aesthetics Consensus Group. Global Aesthetics Consensus: botulinumtoxin typ A – evidensbaserad genomgång, nya begrepp och konsensusrekommendationer för estetisk användning, inklusive uppdateringar om komplikationer. Plast Reconstr Surg. 2016;137:518e-529e.

De Maio M, Rzany B. Patientval. In: De Maio M, Rzany B, red. Botulinum Toxin in Aesthetic Medicine. Berlin: Springer; 2007:11–19.

Lorenc ZP, Smith S, Nestor M, Nelson D, Moradi A. Understanding the functional anatomy of the frontalis and glabellar complex for optimal aesthetic botulinum toxin type A therapy. Aesthetic Plast Surg. 2013;37:975–983.

Kerscher M, Rzany B, Prager W, Turnbull C, Trevidic P, Inglefield C. Efficacy and safety of incobotulinumtoxinA in the treatment of upper facial lines: results from a randomized, double-blind, placebo-controlled, phase III study. Dermatol Surg. 2015;41:1149–1157.

Flynn TC. Botox in men. Dermatol Ther. 2007;20:407–413.

Keaney TC, Alster TS. Botulinum toxin in men: review of relevant anatomy and clinical trial data. Dermatol Surg. 2013;39:1434–1443.

Spiegel JH, Goerig RC, Lufler RS, Hoagland TM. Frontalis midline dehiscence: an anatomical study and discussion of clinical relevance. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2009;62:950–954.

Kane MA, Brandt F, Rohrich RJ, et al. Evaluation of variable-dose treatment with a new US botulinum toxin type a (Dysport) for correction of moderate to severe glabellar lines: results from a phase III, randomized, double-blind, placebo-controlled study. Plast Reconstr Surg. 2009;124:1619–1629.

De Almeida AR, da Costa Marques ER, Banegas R, Kadunc BV. Glabellar contraction patterns: a tool to optimize botulinum toxin treatment. Dermatol Surg. 2012;38:1506–1515.

Monheit G, Lin X, Nelson D, Kane M. Consideration of muscle mass in glabellar line treatment with botulinum toxin type A. J Drugs Dermatol. 2012;11:1041–1045.

Xie Y, Zhou J, Li H, Cheng C, Herrler T, Li Q. Classification of masseter hypertrophy for tailored botulinum toxin type A treatment. Plast Reconstr Surg. 2014;134:209e–218e.

Giacomoni PU, Mammone T, Teri M. Gender-linked differences in human skin. J Dermatol Sci. 2009;55:144–149.