Skulder Impingement Syndrome: Är det ett benproblem som behöver en kirurgisk lösning?

Du går till doktorn för att du har en gnagande smärta i axeln varje gång du rör armen. Det gör ont att klia sig på ryggen och att ta fram tallrikar ur skåpet. Det blir svårare att tvätta håret och ta på sig skjortan varje morgon.

Din läkare gör några tester och ställer diagnosen axelimpingement syndrom – eller SIS förkortat.

Nu vill du lära dig vad detta innebär för dig eftersom du vill återgå till att leva ditt liv utan axelvärk. Du vill nå upp till den översta hyllan, spela tennis, lyfta vikter och leka med dina barn utan att ha ont i axeln.

Du kanske har försökt med sjukgymnastik ett tag utan att få någon lindring, och nu kanske du överväger att göra en operation för att skära ner på de ben som enligt din läkare har fel form….

En snabb översikt över impingement i axeln

Den konventionella förståelsen av impingement är att det uppstår med en ”kompression, instängning eller mekanisk irritation av rotatorcuffens strukturer och/eller bicepssenans långa huvud antingen under coracoacromialbågen eller mellan rotatorcuffens undersida och glenoidens labrum” (Ludewig 2009). När du lyfter upp armen blir utrymmet mellan benet, senorna och slemhinnan mindre, vilket gör att något fastnar i något annat.

Detta impingement är kopplat till smärta och svårigheter vid rörelse, och verkar generellt sett leda till mer förlust av rörelse, flexibilitet och styrka.

Vilka är några av de föreslagna orsakerna till impingement?

Om du är som många andra kan du ha fått höra att problemet beror på att dina ben bara är av fel form. Du kanske har fått höra att ditt nyckelben helt enkelt är för långt och att det orsakar förtida impingement vid den akromioklavikulära korsningen. En kirurg kan ha föreslagit att det bästa alternativet är att raka ner benet. Förr i tiden var detta perspektiv utbrett och betraktades som ett nästan obestridligt faktum.

Detta perspektiv är dock inte en fullständig bild av varför axlar kan ”impingera”.”

Med tanke på axelledens komplexitet tror man nu att många faktorer kan bidra till impingement syndrom.

Med tanke på axelledens komplexitet finns det många faktorer som kan bidra till impingement syndrom. Själva ledens struktur, omgivande stöd och även funktionen (eller bristen på sådan) av dessa strukturer bidrar i hög grad till en frisk axel (Escamilla 2004). Eftersom leden har så många saker som arbetar tillsammans på ett mycket litet utrymme kan alla strukturer som tar upp en del av detta utrymme leda till minskat rörelseomfång (Fongemie 1998).

Detta diagram ger en tydlig bild av flera möjliga problem som tros bidra till impingement baserat på två studier (Fongemie 1998, Escamilla 2004).

STRUKTURELLA FRÅGOR

Bursae – Inflammerad, Förtjockad

Rotatormanschetten – Tendinit, Förtjockad, Delvis tjockt rivsår

Akromion och akromioklavikulära (AC) leden – Onormal form på benet eller leden, Os acromiale, akromioner av typ 2 och typ 3, Spår, Fraktur som läker dåligt eller inte läker

Humeralhuvud – Avvikelser från födseln, Dålig läkning av fraktur

Vissa om att många av dessa problem ligger väl inom din kontroll. Allt i kategorin ”funktionell” är saker som du kan påverka genom korrekt muskelträning.

Ett område som du bör uppmärksamma är avsnittet ”scapula” i den funktionella kolumnen. Scapulapositionen förändras dramatiskt av muskelfunktionen. Omnämnandet av ”posturala förändringar över tid” är också en återspegling av muskelaktivitet. Din hållning är en återspegling av hur muskler i hela kroppen håller fast dina ben. Om du någonsin har använt en dator i 30 minuter vet du hur lätt det är att träna musklerna att hålla kroppen i ett dåligt läge!

Det är på grund av de ”strukturella” problemen som läkarna börjar rekommendera operationer, och det sätt på vilket dessa problem bidrar är faktiskt inte så tydligt som man tidigare trodde. Många av dem kan förbättras utan kirurgi, vilket starkt tyder på att de inte ens bör betraktas som ”strukturella problem” överhuvudtaget!

Hur är det meningen att axeln ska fungera?

Samt sett är alla muskler som direkt omger axelleden och musklerna som är fästade vid relaterade ben harmoniskt. Om de inte är balanserade när det gäller flexibilitet, styrka och rörlighet är en smidig funktion av axeln omöjlig.

Många har hört talas om rotatorcuffen. Rotatormanschetten (musklerna: infraspinatus, supraspinatus, teres minor och subscapularis) stabiliserar överarmsbenet mot glenoidhålan (del av skulderbladet). Den får ytterligare hjälp att stabilisera med kapsel, labrum och ligament.

Rotatormanchetten är dock inte den enda uppsättning muskler som stabiliserar. Rotatormanschetten, tillsammans med några andra muskler som deltoiderna, hjälper till med alla dynamiska rörelser i axeln – rotation, flexion, abduktion med mera.

I normala armrörelser hjälper rotatormanschetten till att stabilisera glenohumeralleden på plats, men den gör det också möjligt för överhuvudet att röra sig i leden.

Vad händer mer när armen böjer sig? Scapula ska protrahera, roteras uppåt och luta bakåt. Rörelser sker i de akromioklavikulära och sternoklavikulära lederna. Clavicula höjer sig och börjar dra sig tillbaka ju högre armen går.

Alla dessa rörelser sker samtidigt för att hålla axeln stabil men möjliggör ett otroligt rörelseutbud (Ludewig 2009). Titta tillbaka på diagrammet över strukturella och funktionella problem och du kan föreställa dig hur var och en av dessa saker kan ha en avsevärd inverkan på stabiliteten och rörelsen i axelleden.

Vad säger forskningen om funktionella problem och impingement?

Samt sett kan dina muskler definitivt leda till impingement i axeln.

Som du såg ovan finns det många saker som kan påverka rörelsen i axelleden. Många olika studier erbjuder olika perspektiv på muskulära/ mjukvävnadsproblem (som senor och ligament) som kan leda till axelimpingement.

Keramat föreslog 2015 att ”Posterior Capsule Tightness may cause anterior superior translation of the humeral head and anterior acromion tipping through scapular dyskinesis”. Han nämner också rotatorcuffens betydelse för att stabilisera humerusets position i glenoidhålan.

Ett av dessa kan leda till ”tidig trötthet, dysfunktion av dessa muskler och slutligen impingement.”

En annan studie visade att olika muskler uppvisade olika aktivitetsnivåer beroende på symtom (Diederichsen 2009).

Och forskarna har också tittat på obalans i styrkan mellan axelns inre och yttre rotatorer. En bedömning av axelns vridmoment hos personer med normala axlar jämfördes med personer med impingement syndrom (både före och efter operation).

För och efter operation hade personer med kroniskt impingement syndrom svagare rotatorstyrka och ett lägre förhållande mellan inre rotatorerna och yttre rotatorerna (Leroux 1994). (Studier om rotatormanschetten som denna är en del av anledningen till att många program för rehabilitering och efterrehabilitering av axeln är besatta av att etablera rotatormanschettstyrka).

Det är inte bara viktigt med adekvat muskelrekrytering och balans, utan även tidpunkten för rekryteringen. Med en systematisk översikt fann Struyf 2014 att patienter med SIS och glenohumeral instabilitet hade ökad aktivitet i övre trapezius och minskad aktivitet i nedre trapezius och serratus anterior-musklerna.

Pec minor kan också vara ett stort problem. Eftersom en förkortning av pectoralis minor kan förändra scapulans viloläge kan det drastiskt påverka axelfunktionen (Rosa 2016).

För att sammanfatta: Musklerna runt axelleden och runt scapulan har stor betydelse för hur bekväma dina rörelser är.

Hur är det med acromionformen och axelimpingement?

Samt sett visar nyare forskning om acromionformer och axelimpingement att acromionformen har mycket liten effekt på axelimpingement.

Självklart nämns acromionformen mycket i diskussioner om kirurgi för axelimpingement.

Kirurger har en stark övertygelse om att benets form är den avgörande faktorn (och att det därför måste skäras/rakas). Detta är en tro som ligger till grund för kirurgiska ingrepp.

Tyvärr är detta inte en tro som bygger på rigorösa bevis.

Många gånger hittar man påståenden om att acromionprocesser av typ II och typ III är en stor del av impingement i axeln.

Men sedan ser man massor av forskning som visar att acromionformen helt enkelt inte har något samband med impingement.

Tag till exempel Mayerhoefe 2009. Dessa författare ansåg att formen på acromion inte relaterade väl till förträngningen av det subakromiala utrymmet.

Debatt finns också om vilken del av acromion man ens ska bedöma.

Balke et al 2013 undersökte med hjälp av röntgen följande egenskaper hos acromion: typ, lutning, lutning, sidovinkel och index hos 150 patienter. En tredjedel av patienterna hade full tjocklek på rotatormanschetten, en annan tredjedel hade subakromial impingement och den sista tredjedelen var kontroller. Ett av deras resultat var:

Bara 2 % av kontrollerna hade ett akromion av typ III enligt Bigliani et al. (1986), jämfört med 20 % hos patienterna med impingement och manschettbrott. Acromion av typ III var ”vanligt” i både impingement- och rotator cuff-tear-grupperna.

Det finns ett par sätt att läsa detta.

En del axelkirurger kanske säger:

”Det betyder att acromion av typ III bidrar till impingement OCH rotatorcuffrevor!”

Detta är ett svagt argument, eftersom prevalensen på 20 % inte är i närheten av att fastställa ett orsakssamband.

Om man antar att det är sant måste det dock helt klart finnas andra faktorer som är inblandade i utvecklingen av problemet om endast 20 % av personerna med revor och impingement har denna akromiontyp.

En närmare titt på acromionformen och axelimpingement

För att ens börja förstå om acromiontypen faktiskt är relaterad till impingement eller tårar måste man titta på hur vanligt förekommande acromiontyperna är i den allmänna befolkningen utan symtom.

Hur vanligt förekommande är då typ III acromion i den allmänna befolkningen utan symtom? Låt oss titta på Vahakari 2010.

Dessa forskare tittade på 305 personer mellan 20 och 80 år, alla asymtomatiska.

De fann att i denna asymtomatiska population hade 14,1 procent typ III acromion. 81,3 % hade akromion av typ II.

Se på dessa siffror igen.

I den asymtomatiska populationen är akromioner av typ II och typ III ganska vanliga.

Vilket innebär att akromionformen förmodligen inte har något att göra med axelimpingement.

Om människor kan vara helt symtomfria med akromionprocesser av typ II och typ III (det är dessa två typer som ofta stämplas som problematiska), hur stor är då sannolikheten för att akromionformen i sig själv är den huvudsakliga orsaken till problemet?

Låg… i bästa fall!

Akromionform i samband med funktionella bidrag till axelimpingement

Den studie vi tittade på tidigare, Mayerhoefe 2009, nämner också yrke som en faktor. Personer som arbetar med tunga lyft tycks drabbas mycket av impingement.

En uppföljning av 37 402 arbetstagare visade att de som hade axelbesvär med axlarna eller nacken och axlarna hade hög belastning av axelaktivitet i sitt arbete.

Dessa hade störst sannolikhet att sluta med att opereras för axelimpingement.

Författarna rekommenderade personer som dessa att leta efter sätt att minska sina tunga lyft för att undvika behovet av kirurgi (Svendsen SW 2013).

Tänk efter: Om axelimpingement förvärras av tunga lyft, är det då vettigt att skylla på benformerna?

Det finns få arbeten där tunga lyft innebär att man håller tunga föremål över huvudet eller ut åt sidan (där impingement kan kännas).

Istället innebär tunga lyft ofta att man har armarna vid sidorna och föremålet framför sig.

Om mindre tunga lyft har möjlighet att minska problemet, tyder det starkt på att det är något med muskelaktiviteten som påverkar komforten – särskilt eftersom tunga lyft inte gör något för att orsaka direkt benimpingement.

På vilket sätt kan det påverka leden? Tunga lyft har uppenbara effekter på musklerna runt leden – och endast en mycket liten effekt på själva leden. Humerus dras faktiskt ner och bort från acromion under tunga lyft och orsakar inte impingement!

Det enklaste svaret är detta. Tunga lyft tränar axelmusklerna att bli riktigt bra i ett specifikt läge. Musklerna blir dåliga i overheadpositionen och skapar en felaktig mekanik i axelleden.

Så nyckeln till att åtgärda axelimpingement skulle vara att återställa muskelfunktionen i overheadpositionen (långsamt och gradvis).

Slutsats

I många år ansågs axelimpingement vara ett problem med benformerna. Numera har bristande koordination och styrka runt axelleden blivit områden med mer fokus.

Musklerna är de mer uppenbara och mer sannolika bidragande orsakerna till axelimpingement.

Konventionella medicinska metoder för att hantera musklerna är dock inte perfekta.

På grund av att man så länge trodde att axelimpingement enbart var ett benproblem har sjukgymnastik haft ett begränsat tillämpningsområde och slutar ofta ganska frustrerande.

Passiva behandlingar som innefattar värme, is, ultraljud och sträckning kan ibland hjälpa en del personer, men för att verkligen komma till rätta med problemet måste man träna om musklerna i axeln och i resten av kroppen.

Sluta förbanna din axel och börja hjälpa den!

Om du har utkämpat en förlorad kamp mot smärta i axeln vet jag hur du känner dig.

I åratal kunde jag inte lyfta armen åt sidan eller ut framför mig utan att det gjorde ont, knäppte och pockade i leden. Det tog mig flera år att inse att jag kunde åtgärda problemet själv. Samtidigt som jag löste det problemet (och många andra med min kropp!) började jag hjälpa andra med deras problem.

The Shoulder Fix är ett program som är utformat för att hjälpa dig med dina axelproblem. Impingement is just a way to say that your muscles need help, and with the Shoulder Fix, you can learn step-by-step how to help them!