ST Elevation MI

Inledning och mål

Snabbt erkännande av ST-höjningsinfarkt (STEMI) på elektrokardiogrammet är av största vikt på akutmottagningen. I allmänhet bör högriskpatienter med bröstsmärta få ett EKG inom 5-10 minuter efter att de anlänt till akutmottagningen. Behandlingen av en STEMI är medicinsk behandling följt av snabb revaskularisering: ”Tid är lika med muskler!” Överlag gäller att ju snabbare en patient genomgår revaskularisering i allmänhet desto bättre resultat får han eller hon. Genom att identifiera detta tillstånd på EKG och sedan aktivera ett STEMI-protokoll får man patienten till hjärtkateterlaboratoriet så tidigt som möjligt för akut PTCA eller stentning.

När du har slutfört denna modul bör du kunna:

• Definiera en STEMI
• Ge en differentialdiagnos av ST-höjningar (det är inte alltid en STEMI)
• Känna igen de olika kliniska presentationerna av patienter med STEMI
• Förstå regional blodkärlsdistributionskorrelation på EKG

Vad är en STEMI?

För att diagnostisera en STEMI måste man först kunna identifiera ST-segmentet på EKG. ST-segmentet är isoelektriskt och representerar intervallet mellan ventrikulär repolarisering och depolarisering. Det börjar vid J-punkten och bör vara isoelektriskt i förhållande till TP- och PR-segmenten. Klassiskt sett diagnostiseras STEMI om det finns >1-2 mm ST-höjning i två sammanhängande ledningar på EKG eller ny LBBB med en klinisk bild som överensstämmer med ischemisk bröstsmärta. Klassiskt beskrivs ST-förhöjningarna som ”gravstenar” och konkava eller ”uppåt” i utseendet. Andra morfologier som konvexa eller raka förhöjningar kan dock ses.

Differentiell diagnos av ST-höjningar

Den allvarligaste orsaken till ST-höjningar på EKG är en ST-höjningsinfarkt, men det finns andra möjliga etiologier. Som vanligt ska man alltid överväga det ”värsta först”. I gränsfall eller atypiska fall kom ihåg att snabb diagnos av STEMI är absolut nödvändigt jämfört med att diagnostisera ett godartat tillstånd som tidig repolarisering.

Patologisk ST-segmenthöjning

STEMI: Vanligast orsakad av en akut ocklusion av ett koronart blodkärl sekundärt till akut plackruptur och trombos. Kokainanvändning kan dock också orsaka en STEMI på grund av koronar vasospasm, snarare än ocklusion med trombos.

Perikardit: De utmärkande kännetecknen för perikardit är diffusa globala konkava ST-förhöjningar med tillhörande PR-depressioner. Patienter med perikardit har vanligtvis bröstsmärta som är värre när man lägger sig på rygg och förbättras när man sitter framåt. Perikardit i sig kan inte orsaka instabilitet, men en akut och/eller stor utgjutning kan orsaka perikardtamponad.

Left Bundle Branch Block (LBBB): LBBB tyder på en underliggande hjärtsjukdom men kan vara ny eller en kronisk förändring. LBBB orsakas av blockering av det vänstra segmentet av Bundle of His och gör att ventrikulär depolarisering sker i höger till vänster riktning(i motsats till den normala vänster till höger). Detta orsakar i sin tur QRS-förlängning (>120 ms) och ett onormalt utformat QRS-komplex. Ledningarna V1-3 kommer att ha djupa S-vågor och V5-6 kommer att ha höga R-vågor. Vid tolkning av ett EKG hos en patient med LBBB kommer det att finnas disharmoniska ST-segmentförändringar (dvs. djupa S-vågor orsakar ST-förhöjning). Det är en utmaning att diagnostisera en patient med STEMI vid LBBB och det rekommenderas att konsultera en klinisk beslutsregel (CDR) med hjälp av Sgarbossa-kriterierna. I allmänhet bör man leta efter överensstämmande ST-förändringar (dvs. hög R-våg med ST-förhöjning). Tidigare ansågs en ny LBBB hos en patient med ischemisk bröstsmärta vara en indikation för att patienten skulle genomgå en hjärtkateterisering. På senare år har detta dock blivit mer kontroversiellt med bevis som tyder på att dessa patienter kan hanteras mer konservativt.

Clinical Pearls

Brugada syndrom: Brugada syndrom är en sjukdom i de myokardiella natriumkanalerna som kan efterlikna STEMI på EKG. Detta tillstånd är viktigt att känna igen eftersom det kan leda till plötslig hjärtdöd hos patienterna. Det klassiska ”Brugada-tecknet” är ST-höjning och ett partiellt höger grenblock i V1 och V2.

Gemensamma godartade orsaker ST-höjning

Ventrikulär paced rytm: En paced rytm på EKG ser morfologiskt likadan ut som LBBB (se ovan) med avvikande ST-förhöjningar. Den enda märkbara skillnaden är närvaron av pacerpigor. I allmänhet kan man inte läsa ischemi i en v-paced rytm!

Benign Early Repolarization (BER): Benign tidig repolarisering utgör vanligtvis en normal variant som oftast ses hos unga, friska patienter. ST-förhöjningar är mest framträdande i de prekordiala avledningarna och det finns ofta en ”fiskhake” eller en inskärning vid J-vågen i avledning V4. ST-förändringarna vid tidig repolarisering kan vara mer framträdande vid långsammare hjärtfrekvens och försvinner vid takykardi.

Vänster ventrikulär hypertrofi (LVH): LVH orsakar ett liknande mönster av ST-förhöjningar som LBBB med ST-förhöjningar i ledningar med djupa S-vågor (V1-3) och ST-depressioner eller T-vågsinversioner i ledningar med höga R-vågor (I, AVL, V5-6). De EKG-förändringar som ses beror på förtjockning av vänster kammarvägg som leder till förlängd depolarisering.

Klinisk presentation

Patienter som upplever en akut STEMI beskrivs klassiskt som att de presenterar sig med tryck- eller tryckande bröstsmärta i samband med andnöd, illamående/kräkningar eller diaphores. Bröstsmärtan kan beskrivas som att den strålar ut i patientens nacke, vänstra arm eller käke. Ofta verkar patienten vara synligt obekväm och kan ha en knytnäve i mitten av bröstet. Detta klassiska tecken på angina är känt som Levine-tecknet. Det är viktigt att komma ihåg att många patienter med STEMI eller akut kranskärlssyndrom (ACS), inklusive äldre, diabetiker och kvinnliga patienter, kan uppträda mer typiskt med anginala ekvivalenter som illamående och kräkningar, trötthet och/eller andnöd, vilket också nämns i modulen ”The Approach to Chest Pain”. För alla patienter som kommer till akutmottagningen med bröstsmärta eller andra symtom som tyder på ischemi bör ett EKG utföras snabbt efter triage för att avgöra om ST-höjningar som är förenliga med ett STEMI föreligger. Om så är fallet ska aspirin ges och STEMI-protokollet ska aktiveras. ”Tid är muskler!” Majoriteten av STEMI-patienterna kommer att genomgå akut kateterisering och försök till revaskularisering. I vissa fall när ett kateteriseringslaboratorium inte är omedelbart tillgängligt (överföringstid på över 90 minuter) eller enligt patientens/familjens beslut kan ett trombolysmedel, t.ex. tPA, ges.

Förståelse av regional blodkärlsdistributionskorrelation på EKG

Att utvärdera EKG:n korrekt för en patient som presenterar sig med en STEMI är en viktig färdighet att lära sig. Ledningarna på EKG är indelade i olika regionala fördelningar av hjärtat som i sin tur återspeglar ett visst kranskärl. Reciproka förändringar eller ST-depressioner kan ses i en annan regional fördelning på EKG:t och stöder diagnosen STEMI. När de diskuterar fallet med interventionskardiologen vill de veta vilken region som upplever ischemi och om det finns några andra förändringar på EKG:t, t.ex. reciproka förändringar, arytmi eller vid IMI höger ventrikelutvidgning.

Inferior STEMI: Ledningar II, III och aVF representerar den nedre delen av hjärtat som oftast genomblåses av höger kranskärl (RCA). Reciproka ST-depressioner kommer att ses i aVL och eventuellt led I. Inferiora hjärtinfarkter är vanliga och utgör 40-50 % av hjärtinfarkterna. Denna undergrupp av STEMI-patienter har dock en relativt låg dödlighet på sjukhuset jämfört med andra patienter som drabbas av MI.

Högre hjärtinfarkt: Det finns en undergrupp av IMI-patienter som kommer att uppleva en utvidgning av sin infarkt till höger ventrikel. Dessa patienters blodtryck är starkt förbelastningsberoende och de kan uppvisa hypotoni. Det är av denna anledning som nitroglycerin bör undvikas hos patienter med en inferiör STEMI. RV-infarkt föreslås om ST-förhöjningar även ses i V1 eller om ST-förhöjningarna är större i ledning III jämfört med II. Diagnosen RV-infarkt kan bekräftas genom att göra ett högersidigt EKG och se ST-förhöjningar som ses i v4R.

Hjärtablock och bradykardi: Förutom ST-förhöjningar på EKG bör man också leta efter andra eller tredje gradens hjärtblock eller bradykardi. AV-knutan försörjs av höger kranskärlsartär (RCA) vilket gör att dessa arytmier är vanligare hos patienter som drabbas av en inferiör STEMI.

Anteriör STEMI: Anteriör STEMI orsakas av ocklusioner i vänster främre nedåtgående artär (LAD). Detta område representeras av ST-segmenthöjning i de prekordiala ledningarna V1-V6 samt de laterala ledningarna I och aVL. Reciproka förändringar presenteras som ST-depressioner som ses i III och aVF. Anteriora hjärtinfarkter är i allmänhet förknippade med de sämsta resultaten på grund av att en stor del av muskeln i hjärtat är inblandad. I allmänhet har patienter med främre hjärtinfarkt högre frekvens av hjärtsvikt, ventrikulär ektopi (Vfib/VTach) på sjukhus och total dödlighet jämfört med patienter med inferiör hjärtinfarkt.

Lateral STEMI: LV:s sidovägg försörjs av grenar från artärerna LAD och vänster circumflex (LCx). Infarkt i den laterala väggen uppstår ofta som en utvidgning av ett annat område (dvs. anterolateral MI). Lateral utbredning kan tyda på ett större område där vävnaden är påverkad och därmed en sämre prognos. De laterala avledningarna är V4-6, I och aVL med reciproka ST-depressioner närvarande i III och aVF.

Det finns tre breda kategorier av lateral infarkt:

1. Anterolateral: orsakas av ocklusion av LAD.
2. Inferior-posterior-lateral: orsakas av ocklusion av LCx.
3. Isolerad lateral infarkt: beror på infarkt av mindre kärl som diagonal, obtuse marginal(OM) eller ramus intermedius.

Posterior infarkt: Posterior infarkt komplicerar 15-20 % av STEMI som i allmänhet uppträder tillsammans med antingen inferior eller lateral infarkt, där isolerad posterior infarkt är sällsynt. Isolerade posteriora infarkter är svåra att känna igen eftersom ST-höjningar inte syns på ett konventionellt EKG. Fynd som tyder på denna diagnos är ST-depression med upprättstående T-vågor och stora breda R-vågor (>30 ms) i ledningarna V1-3 och en dominerande R-våg i V2. Denna diagnos kan bekräftas genom att utföra ett posteriort EKG (avledningar V7-9 placeras på ryggen). ST-förhöjningar kommer att finnas i dessa bakre avledningar.

Klinisk pärla

Wellens syndrom: Wellens syndrom är ett mönster med djupt inverterade eller bifasiska T-vågor i V2-V3. Även om detta inte är en riktig STEMI, är detta mönster starkt vägledande för en kritisk stenos i LAD. Det är viktigt att känna igen detta fynd eftersom dessa personer löper en ökad risk för en stor framväggsinfarkt under de närmaste dagarna eller veckorna.

Slutsats

• Sammanfattningsvis kommer du att nå dina mål om du håller ett högt index för misstänksamhet, utför serie-EKG:n, tränar EKG-läsning och kommer ihåg målen!
• STEMI = 1-2 mm ST-höjning i två sammanhängande ledningar
• Giv DDX STEMI= MI vs. perikardit, LBBB, tidig repol/LVH, V-paced
• Varierade presentationer: Classic vs. anginal equivalent (SOB, Epigastic pain)
• Regional blood vessel ischemia correlates to specific areas of the EKG