Stimulering av den främre sakrala roten förbättrar tarmfunktionen hos personer med ryggmärgsskada

Det är välkänt att tarmtömningen vid avföring är nedsatt hos personer med ryggmärgsskada.8, 9 Orsaker till detta är förlängd transittid i kolon10 och, i vissa fall, onormala defekations- och rektoanala inhibitoriska reflexer beroende på ryggmärgssegmenten S2-S4.5, 9 Konservativ behandling av neurogen tarmdysfunktion inkluderar vanligtvis laxermedel och transanal irrigation. Nyligen har sakrala nervstimulering införts hos personer med inkomplett SCI.11 Antegrad kolonspolning genom en appendikostomi minskar tarmsymtomen och en kolostomi kan hjälpa andra med svåra symtom eller en mycket dålig handfunktion. Alternativ till en stomi behövs dock för vissa av de försökspersoner som fortsätter att ha svåra symtom trots standardbehandling.

Denna studie är den första som beskriver de långsiktiga effekterna av SARS på tarmfunktionen hos en stor grupp försökspersoner med SCI. Även om SARS infördes för hantering av blåsdysfunktion använde ett betydande antal försökspersoner i vår kohort SARS som tarmtömningsprocedur och rapporterade en mycket hög grad av tillfredsställelse. De som inte använder stimulatorn för tarmtömning i sig kan också ha en förbättrad tarmfunktion på grund av att stimuleringen ökar peristaltiken i distala kolon och rektum. Intressant nog tycks effekten av SARS inte minska med tiden eftersom poängen för neurogen tarmdysfunktion inte var associerad med tiden sedan operationen.

Väldigt få studier har fokuserat på effekterna av SARS på tarmfunktionen. Anledningen är troligen att stimulatorn utvecklades för hantering av blåsan.1 Det har tidigare visats att SARS stimulerar kolonens motilitet,12 minskar kolonens transiteringstid och underlättar defekationen.13 I andra studier ökade frekvensen av defekation,14 tiden som spenderades på defekation minskade13 och tömningen under defekation förbättrades.15

Den ökade frekvensen av defekation skulle kunna tyda på en ökad peristaltisk aktivitet i vänstra tjocktarmen och rektosigmoid. Det är troligt att de flera dagliga stimuleringarna av blindtömning sammantaget främjar peristaltiken i vänster kolon. I en djurmodell orsakade SARS kolonsammandragningar och rektal evakuering under stimulering.16 SDAF som en del av SARS-förfarandet kommer oundvikligen att leda till förlust av S2-S4-medierade reflexer. Stimuleringen verkar dock uppväga denna nackdel. Ett annat problem med stimulering av de sakrala nerverna är samtidig aktivering av de glatta musklerna i rektalväggen och den yttre analsfinktern. Detta kan undvikas genom korrekt val av stimuleringsparametrar eller kanske i framtiden med användning av selektiv anodal blockering av nerverna till den yttre analsfinktern.17 Dessa resultat från tidigare rapporter är i linje med våra resultat, vilket bidrar till de befintliga bevisen för att tarmhantering med SARS är en genomförbar strategi.

Den här studien är den största undersökningen hittills som undersöker effekterna av SARS på tarmfunktionen vid SCI Av de totalt 587 försökspersonerna som genomgick en operation kunde 277 utvärderas. Det finns en risk för selektionsbias, eftersom man kan spekulera i att respondenterna är de som är mest nöjda med stimulatorn. Vi fann dock inga skillnader i baslinjeinformation mellan de två grupperna.

För att avgöra om SARS förbättrar neurogen tarmdysfunktion jämförde vi i denna kohort tarmdysfunktion före operation baserat på återkallelse med statusen vid undersökningstillfället. Poängen för neurogen tarmdysfunktion valdes för den huvudsakliga bedömningen av symtom eftersom den har konstruerats specifikt och validerats bland personer med SCI.4 SARS resulterade i en signifikant minskad poäng för neurogen tarmdysfunktion motsvarande en medianförändring från svår till måttlig neurogen tarmdysfunktion. Effekten gällde majoriteten av patientkohorten, som förbättrades med en eller flera grader, och en rad variabler efter SARS. Sålunda ökade frekvensen av avföring, tidsåtgången för avföring minskade liksom obehag under avföring. Detta stämde överens med en signifikant minskad användning av laxermedel, suppositorier, digital evakuering och mini lavemang. Följaktligen upplevde en del av försökspersonerna ökad autonomi i tarmvården. Förändringar i poängen för neurogen tarmdysfunktion stöddes av en förbättrad kontinens och minskad förstoppning när de utvärderades med St Marks fekal inkontinenspoäng och Cleveland constipation score. Orsaken till den mindre påverkan på de två sistnämnda poängsystemen kan vara att de inte är särskilt utformade för utvärdering av neurogen tarmfunktion. Alla ovan nämnda parametrar pekar mot ett närmande av tarmdysfunktionen och avföringsprocessen till en normal individ. Detta stämmer överens med tidigare resultat i ämnet.

Trovärdigheten hos de flesta frågorna i det använda frågeformuläret har testats i en tidigare studie. Interbedömarreliabiliteten var godtagbar och 58 % av frågorna hade en ganska god överensstämmelse eller bättre.18 Valideringen genomfördes internationellt, dock inte på tyska som i vår studie. Vidare ändrades frågeformuläret från att vara utredningsledd till att fyllas i av patienten. Resultaten av vår test-retest visade dock att en sådan användning var acceptabel.

Oavsett moderna behandlingsmetoder orsakar neurogen tarmdysfunktion fortfarande kraftigt nedsatt livskvalitet efter SCI. Detta måste leda till ett sökande efter behandlingsalternativ. SARS uppfanns för mer än tre decennier sedan. Den har fortfarande inte fått någon stor spridning. Orsakerna till detta är okända, men påverkas troligen av oron för den irreversibla SDAF, inklusive begränsningen av potentiella framtida behandlingsalternativ med neuromodulering. Dessa inkluderar sakrala nervstimulering, som minskar avföringsinkontinens hos personer med ofullständig SCI,19 men inte fullständig SCI. Stimulering av pudendalnerven hos personer med cauda equina undersöktes i en nyligen genomförd studie med lovande resultat.20 Andra behandlingsmodaliteter av intresse är stimulering av den bakre tibialnerven, stimulering av den dorsala genitalnerven och magnetstimulering.19 Andra aspekter som kan ha begränsat användningen av SARS är en lång inlärningskurva för att utföra det kirurgiska ingreppet, urvalet av försökspersoner, kunskap om inställningen av stimulatorn, felsökning när fel inträffar och kända komplikationer i samband med det kirurgiska ingreppet (läckage av cerebrospinalvätska och infektioner).

Denna studie har vissa begränsningar. Den föreliggande studien var retrospektiv och bygger således på återkallelse. Denna utformning gjorde det möjligt för oss att analysera data från en stor kohort av behandlade patienter, men medför en risk för betydande bias, inklusive förväntningsbias, minnesbias och önskvärdhetsbias. Patienterna kan ha överskattat skillnaden mellan deras tarmfunktion före operationen och vid uppföljningen flera år senare eftersom de förväntade sig en behandlingseffekt. När de fyller i den andra delen av frågeformuläret utifrån minnet kan svaren vara mindre exakta eftersom minnet kan snedvrida den verkliga bedömningen. Slutligen är våra patienter fortfarande omhändertagna av institutionen och de kan ha rapporterat svar i linje med utredarens och institutionens förväntningar. Vår studie utformades så att det inte var möjligt att bedöma sådana bias. För att uppskatta om bias vid återkallande var signifikant, plottade vi dock förändringen i poängen för neurogen tarmdysfunktion mot tiden sedan skadan och fann inget statistiskt signifikant samband. Icke-likvidistenta poängsättningsscheman för flera dikotoma och flervalsfrågor kan ha snedvridit resultaten för neurogen tarmdysfunktion trots den höga graden av test-retestöverensstämmelse.

Och även om de ursprungligen uppfanns för hantering av urinblåsan stödjer våra resultat en samtidig positiv effekt på neurogen tarmdysfunktion. SARS har således potential att vara en av de få behandlingsmetoder som riktar sig mot flera organdysfunktioner efter SCI. Vi anser att slutsatserna från denna studie är uppmuntrande. Således bör framtida prospektiva kontrollerade studier använda giltiga slutpunkter som omfattar både blås- och tarmdysfunktion.