Subtyper av akut myeloisk leukemi (AML) och prognostiska faktorer

För de flesta typer av cancer är det mycket viktigt att bestämma cancerns stadium (omfattning). Stadiet baseras på huvudtumörens storlek och hur långt cancern har spridit sig. Detta kan vara till hjälp när det gäller att förutsäga en persons utsikter och besluta om behandling.

Akut myeloisk leukemi (AML) brukar däremot inte bilda tumörer. Den är i allmänhet utbredd i hela benmärgen och har i vissa fall spridit sig till andra organ, t.ex. lever och mjälte. AML är därför inte stadieindelat på samma sätt som de flesta andra cancerformer. Utsikterna för en person med AML beror i stället på annan information, till exempel AML-subtypen (som bestäms genom laboratorietester), patientens ålder och andra resultat från laboratorietester.

Det kan vara mycket viktigt att känna till AML-subtypen, eftersom det ibland påverkar både patientens utsikter och den bästa behandlingen. Till exempel behandlas subtypen akut promyelocytär leukemi (APL) ofta med läkemedel som skiljer sig från dem som används för andra subtyper av AML. Om du inte är säker på vilken subtyp av AML du har, fråga din läkare om det och om hur det kan påverka din behandling.

Två av de viktigaste systemen som har använts för att klassificera AML i subtyper är den fransk-amerikansk-brittiska (FAB) klassificeringen och den nyare klassificeringen från Världshälsoorganisationen (WHO).

Den fransk-amerikansk-brittiska (FAB) klassificeringen av AML

På 1970-talet delade en grupp franska, amerikanska och brittiska leukemiexperter in AML i undertyper, M0 till M7, baserat på vilken typ av cell leukemin utvecklas från och hur mogna cellerna är. Detta baserades till stor del på hur leukemicellerna såg ut i mikroskopet efter rutinmässig färgning.

Subtypes M0 through M5 all start in immature forms of white blood cells. M6 AML startar i mycket omogna former av röda blodkroppar, medan M7 AML startar i omogna former av celler som tillverkar blodplättar.

Världshälsoorganisationens (WHO) klassificering av AML

FAB-klassificeringssystemet kan vara användbart, men det tar inte hänsyn till många av de faktorer som nu är kända för att påverka prognosen (utsikterna). Världshälsoorganisationens (WHO) system, som senast uppdaterades 2016, inkluderar några av dessa faktorer för att försöka klassificera AML bättre.

Hewless Worlds system delar in AML i flera grupper:

AML med vissa genetiska avvikelser (gen- eller kromosomförändringar)

• AML med en translokation mellan kromosomerna 8 och 21
• AML med en translokation eller inversion i kromosom 16
• AML med PML-.RARA-fusionsgen
• AML med en translokation mellan kromosomerna 9 och 11
• AML med en translokation mellan kromosomerna 6 och 9
• AML med en translokation eller inversion i kromosom 3
• AML (megakaryoblastisk) med en translokation mellan kromosomerna 1 och 22
• AML med BCR-ABL1 (BCR-ABL) fusionsgen*
• AML med muterad NPM1-gen
• AML med bialleliska mutationer i CEBPA-genen (dvs, mutationer i båda kopiorna av genen)
• AML med muterad RUNX1-gen*

*Detta är fortfarande en ”provisorisk enhet”, vilket innebär att det ännu inte är klart om det finns tillräckligt med bevis för att det är en unik grupp.

AML med myelodysplasierelaterade förändringar

AML relaterad till tidigare kemoterapi eller strålning

AML ej specificerad på annat sätt (Detta inkluderar fall av AML som inte faller in i någon av ovanstående grupper, och liknar FAB-klassificeringen.)

• AML med minimal differentiering (FAB M0)
• AML utan mognad (FAB M1)
• AML med mognad (FAB M2)
• Akut. myelomonocytisk leukemi (FAB M4)
• Akut monoblastisk/monocytär leukemi (FAB M5)
• Ren erytroid leukemi (FAB M6)
• Akut megakaryoblastisk leukemi (FAB M7)
• Akut basofil leukemi
• Akut panmyelos med fibros

Myeloida sarkom (även känt som granulocytärt sarkom eller klorom)

Myeloida proliferationer relaterade till Downs syndrom

Undifferentierade och biphenotypiska akuta leukemier är inte strikt AML, utan är leukemier som har både lymfocytära och myeloida drag. De kallas ibland för akut leukemi med blandad fenotyp (MPAL).

Prognostiska faktorer för AML

Subtypen av AML kan vara viktig för att hjälpa till att bestämma en persons prognos (utsikter). Men andra faktorer kan också påverka varför vissa patienter med AML har bättre utsikter än andra. Dessa kallas prognostiska faktorer. Prognostiska faktorer hjälper läkarna att avgöra en persons risk för att leukemin ska komma tillbaka efter behandling, och därför om personen ska få mer eller mindre intensiv behandling. Några av dessa är:

Kromosomavvikelser (cytogenetiska)

AML-celler kan ha många typer av kromosomförändringar, varav några kan påverka en persons prognos. De som anges nedan är några av de vanligaste, men det finns många andra. Alla leukemier har inte dessa avvikelser. Patienter vars AML inte har någon av dessa har vanligtvis en prognos som ligger mellan gynnsam och ogynnsam.

Gynnsamma avvikelser:

• Translokation mellan kromosomerna 8 och 21 (ses oftast hos patienter med M2)
• Translokation eller inversion av kromosom 16
• Translokation mellan kromosomerna 15 och 17 (ses oftast hos patienter med M3)

Ungynnsamma avvikelser:

• Deletion (förlust) av en del av kromosom 5 eller 7
• Translokation eller inversion av kromosom 3
• Translokation mellan kromosomerna 6 och 9
• Translokation mellan kromosomerna 9 och 22
• Avvikelser av kromosom 11 (i stället för q23)
• förlust av en kromosom, så att cellen bara har 1 kopia i stället för de normala 2 (så kallad monosomi)
• Komplexa förändringar (de som involverar 3 eller fler kromosomer)

Genmutationer

Personer vars leukemiceller har vissa genmutationer kan ha bättre eller sämre utsikter.

Till exempel tenderar personer med AML som har en mutation i FLT3-genen att ha sämre utsikter, även om nya läkemedel som riktar sig mot celler med denna onormala gen kan leda till bättre resultat. Mutationer i generna TP53, RUNX1 och ASXL1 är också kopplade till sämre utsikter.

Å andra sidan verkar personer vars leukemiceller har förändringar i NPM1-genen (och inga andra avvikelser) ha en bättre prognos än personer utan denna förändring. Förändringar i båda kopiorna av CEBPA-genen är också kopplade till bättre utfall.

Markörer på leukemicellerna

Om leukemicellerna har CD34-proteinet och/eller P-glykoproteinet (MDR1-genens produkt) på sin yta är det kopplat till sämre utsikter.

Ålder

Generellt sett klarar sig personer över 60 år inte lika bra som yngre personer. En del av detta kan bero på att de är mer benägna att ha ogynnsamma kromosomavvikelser. Ibland har de också andra medicinska tillstånd som kan göra det svårare för dem att hantera mer intensiva kemoterapieregimer.

Räkning av vita blodkroppar

En hög räkning av vita blodkroppar (>100 000/mm3) vid diagnostillfället är kopplad till sämre utsikter.

Precis blodsjukdom som leder till AML

Att ha en tidigare blodsjukdom, till exempel ett myelodysplastiskt syndrom, är kopplat till sämre utsikter.

Behandlingsrelaterad AML

AML som utvecklas efter att en person har behandlats för en annan cancer är kopplat till sämre utsikter.

Infektion

Att ha en systemisk (blod) infektion när du får diagnosen är kopplat till sämre utsikter.

Leukemiceller i centrala nervsystemet

Leukemi som har spridit sig till området runt hjärnan och ryggmärgen kan vara svår att behandla, eftersom de flesta kemoterapimediciner inte kan nå det området.

Status för AML efter behandling

Hur väl (och hur snabbt) leukemin svarar på behandlingen påverkar också den långsiktiga prognosen. Bättre initiala svar har kopplats till bättre resultat på lång sikt.

En remission (fullständig remission) brukar definieras som att det inte finns några tecken på sjukdom (NED) efter behandling. Detta innebär att benmärgen innehåller mindre än 5 % blastceller, att blodcellsantalet ligger inom normala gränser och att det inte finns några tecken eller symtom från leukemin. En fullständig molekylär remission innebär att det inte finns några tecken på leukemiceller i benmärgen, även om man använder mycket känsliga tester som PCR (polymeraskedjereaktion).

Minimal restsjukdom (MRD) är en term som används efter behandling när leukemiceller inte kan hittas i benmärgen med hjälp av standardtester (t.ex. genom att titta på celler i ett mikroskop), men mer känsliga tester (t.ex. flödescytometri eller PCR) hittar bevis för att det fortfarande finns leukemiceller i benmärgen.

Aktiv sjukdom innebär att det antingen finns bevis för att leukemin fortfarande finns kvar under behandlingen, eller att sjukdomen har återkommit efter behandling (återfall). För att en patient ska ha fått återfall måste den ha mer än 5 % blastceller i benmärgen.